小谢说：

甲状腺切除术后TSH水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡相关，尤其是在高危DTC患者中，这种关联性更加明确，因此TSH抑制治疗，即术后（特别是全切除或近全切除术后）应用甲状腺激素将 TSH抑制在正常低值或低于正常下限，目前被认为是甲状腺癌术后的干预手段［1］。这样不仅补充了 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素，而且抑制了DTC细胞的生长。

因此，TSH抑制治疗是大部分甲状腺癌患者术后绕不开的话题，那么分化型甲状腺癌患者如何进行TSH抑制治疗？TSH的目标值应该设为多少？目标值是否一成不变？

让我们先看一则病例：

患者，女，70 岁，以“甲状腺癌术后4月，心悸、多汗1月”为主诉就诊（详细见表1）。

目前普遍认为TSH抑制治疗主要应用于复发高风险人群，在复发中低风险人群中TSH抑制治疗的证据有限。那么问题来了，哪些人群是复发高风险人群，哪些是复发低风险人群呢？

初评估：初次风险评估决定初次治疗目标

根据《中国分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）》［1］，并结合我国2012版相关指南和2015版美国甲状腺学会（ATA）指南，都将初始复发危险度分为低危组、中危组和高危组（表 2），并根据初始复发危险度分层初步制定后续治疗和随访方案。

上述病例中患者仅进行了一侧甲状腺切除，一般为低风险人群的手术方式，所以上述患者为低危组。

初治目标要权衡风险和获益，遵循个体化原则

那么，TSH抑制治疗的目标是多少？

不管是美国ATA指南还是我国的专家共识均建议初次治疗后（术后1年内）在复发高风险人群中将TSH目标值设定为0.1mU/L；复发风险低危且疗效满意者，TSH抑制于正常低值、甚至正常范围内也可接受（表3）。

TSH 抑制治疗既要降低 DTC的复发率、转移发生率和肿瘤特异性病死率，又要减少外源性亚临床甲状腺毒症导致的副反应。对于TSH抑制治疗副反应风险较高者（心脏病、高龄、绝经后妇女等），应制定个体化的TSH抑制目标，平衡TSH抑制治疗的获益与副反应风险，将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度，并予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统的相应病变［2］。

上述病例中患者为单叶甲状腺切除的低风险患者，TSH初治目标可为0.5-2mU/L，因此患者目前的治疗是达标的，但是患者为绝经高龄女性，既往有高血压、冠心病史，并且出现了心悸不适，事实上是可以减少左甲状腺素钠的剂量的。

目标并非一成不变，需动态评估调整治疗目标

是不是初始TSH治疗目标设置后，之后就一直沿用这个目标值了呢？

TSH抑制治疗首选左甲状腺素钠，开始治疗时，需4-6周检测TSH结果，以确定TSH维持于目标范围。但是TSH抑制目标并不是一成不变的，我国2020版共识和2015ATA指南均强调动态复发危险度分层，并将对治疗的反应性分为“疗效满意”、“生化疗效不佳”、“结构性疗效不佳”、“疗效不确切”4种（表4），并依据动态评估的结果调整随访频率和TSH控制目标。

1. TSH目标的调整

对于未行碘131治疗或其他辅助治疗疗效满意或不确切的病人，若超声检查正常、血清 Tg 极低或测不出、Tg 或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）无升高趋势，可将血清TSH维持在0.5-2.0 mU/L；高危组病人如疗效满意或不确切时，应维持血清 TSH维持在0.1-0.5 mU/L至 5年以上，5年后在继续监测复发的情况下TSH抑制目标可适当放宽［1］。

2. 监测频率的调整

从上述动态复发风险评估的内容不难看出，除了4-6周的TSH监测外，我们在病人随访过程中还需要监测甲状腺球蛋白(Tg)､甲状腺球蛋白抗体(TgAb)以及甲状腺超声检查，监测的频率也将随动态复发风险评估的结果而定｡

对于行全甲状腺切除或附加碘131治疗后的DTC的患者需要每 6-12个月检测血清 Tg､TgAb；对于治疗反应良好的低中危病人，监测频率可降低至 12-24个月1次｡

对于超声检查建议DTC术后 6个月进行首次复查颈部超声，之后无病生存者每 6-12 个月 复查1 次，如为低风险，可在 5年之后适当延长超声检查间隔时间；如发现可疑病灶检查间隔宜酌情缩短。

上述病例需在随后的随访中关注甲状腺功能变化的同时，还需完善Tg、TgAb的检查，TSH的目标及随访频率要依据动态复发危险度分层结果而定。

总 结

民间有这么个传说，“得了癌症是不幸的，但是如果是甲状腺癌又是万幸的”。

甲状腺癌大部分都是能够进行手术治疗，术后TSH抑制治疗是必要的干预手段。对于复发高风险人群，TSH抑制治疗尤为重要。

但在伴有心脏病、高龄、绝经后妇女等患者中，需要均衡治疗的获益和风险，设定个体化的治疗目标。当然，在治疗过程中TSH的目标也不是一成不变的，需要依据动态复发危险度分层的结果，调整TSH的治疗目标和随访频率！

文/邵晨

责编/Jane

参考文献

1.分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）中国实用外科杂志 2020年 9 月 第 40 卷 第 9 期

2. Carhill AA,Litofsky DR, Ross DS, et al.Long-term outcomes following therapy in differentiated thyroid carcinoma: NTCTCsregistry analysis 1987- 2012[J].J Clin Endocrinol Metab，2015 ,100(9):3270-3279.