肩痛常见疾病——肩袖损伤的评估诊断及治疗

今天，我们仍然还是来聊聊肩部疼痛问题，其实肩部问题也并不是大家所想的那样，也不是所有的肩痛就是肩周炎。总会碰到一些患者反映，去医院有医生告诉你“肩周炎”，打几针封闭就好了，或是公园里很多老太太、老大爷跟你说甩甩手就好了？其实这些都是不科学的做法，反会适得其反。希望看到这篇文章后能改变大家对肩痛的一些认识。今天就聊大家最不熟悉，也是最不容易接受的肩袖损伤！！！

肩袖损伤是肩关节外科的常见病，其发病率不低哦！作为上肢的活动枢纽，肩关节决定了整个上肢的活动范围和活动空间的精确度。而肩袖肌群作为肩关节空间位置精确控制的主要动力因素之一，对肩关节的功能发挥起着至关重要的作用。因此肩袖损伤会使肩关节产生不同程度的功能障碍并伴有疼痛，严重影响患者的日常生活活动能力和生活质量。然而，前几年在国内对于该疾病的认识还处于相对滞后的阶段。

但是至如今也有人会问：医生，怎么现在肩袖损伤的患者越来越多，之前好像都没怎么听说。的确，近年来肩袖损伤成了热门词，康复科带着外展包肩袖修补术后、肩峰成形术的患者随处可见。

肩袖的解剖

肩袖肌群又称旋转袖，就像袖套一样包裹在肱骨头上，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体。

肱骨头的前方为肩胛下肌 ，止于小结节，内旋功能，如下图：

上方为冈上肌，止于大结节，外展功能，如下图：

后方为冈下肌和小圆肌，均止于大结节，外旋功能，如下图：

肩袖的功能

这些肌群的运动会导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌群将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节（盂肱关节）的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。

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肩袖的存在为肩关节提供了良好的内在稳定性和精确的空间位置控制能力。在进一步谈肩袖之前，我们先来认识一下力偶平衡理论。

力偶平衡包括了两个方面的内容:　

01冠状面上的平衡

位于肩关节旋转中心下方的肩袖肌肉，包括肩胛下肌的下部、冈下肌的下部和小圆肌的全部，所产生的力矩能够与三角肌产生的力矩平衡，使合力的方向指向关节盂的中心，抵抗三角肌收缩产生的向上的牵引力，维持了肩关节在上举过程中的稳定。

02水平面上的平衡

位于前方的肩胛下肌与位于后方的冈下肌和小圆肌的力矩平衡。即所产生的合力方向指向关节盂的中心。使肩关节能够在活动范围内的任意空间位置保持稳定性。

肩袖的功能就是提供以上两个平面上的力偶平衡，满足肩关节的功能要求。

肩袖损伤的病因

1、撞击

Neer前辈提出了喙肩弓下撞击的概念，并提出通过喙肩韧带的切除和前肩峰成型来治疗。他将肩峰按形态（在肩袖的出口位上）分为三个类型：平面型、弯曲型和钩型。

在钩型肩峰肩袖损伤的发生率高于前两者。该研究似乎进一步明确了撞击是肩袖损伤的原因。

2、退变

冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。另外，我们的肩关节每做一个动作都伴随着滚动和滑动的发生，冈上肌不仅是外展的启动肌，还是肩关节活动时下压肱骨头使得肩峰下保持一定间隙最重要的一块肌肉，也就意味着肩关节一活动冈上肌都会受影响，加上往往随着年龄的增大肩峰及肱骨头均会有骨刺产生，种种原因之下时间一长这块最累的肌肉终会出问题。

以上的理论都支持劳损和随着年龄增长的退行性变是肩袖损伤的病因之一。

3、外伤

外伤直接导致的肩袖损伤很少，一般都是在退变的基础上肩袖的强度减低后发生外伤而导致肩袖的断裂。

4、职业因素　

从事上肢过头工作及上肢高强度作业的人群容易发生肩袖损伤。

肩袖损伤的诊断

（1）疼痛：运动时疼痛和夜间痛多见。疼痛的评价采用VAS评分。疼痛的量化便于对病情变化和治疗效果的评价。　

（2）肌力降低：主要为外展、外旋和内旋力量的减弱。表现为洗脸、梳头、穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难。　　

（3）活动度降低：主要为上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋活动度的降低。活动度降低的显着特点是主、被动活动度的差异，显示肌力的减低是活动度降低的

（4）肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。

（5）体格检查时Nerr征、Hawkins、疼痛弧、Jobe试验、lift-off试验多会出现阳性。肩袖大撕裂患者均以手术治疗为主，部分小撕裂者可行保守治疗。

肩袖损伤的表现及处理

这类撞击轻则建议保守治疗，重则必须手术——肩峰成型术，见下图：

这类小撕裂建议保守治疗，不要过度依赖手术，不然会后悔的哦！

这类呢就必须手术治疗，保守毫无意义，甚至痛苦万分哈！！！手术见下图：

康复治疗

很严肃的告诫各位哦！无论是保守治疗还是手术治疗，都需要及早进行康复，并且是找专业的康复治疗医生，这并不代表康复医学科的医生都是专业的，请慎重择医哈！慎重！慎重！还有呢就是骨科医生给各位做完手术后一般都会告诉你回去修养一段时间再回来复查（或是有点康复意识的骨科医生会教你几个动作自己练习），这些都是非常不恰当的做法。最正确的选择是立即咨询专业康复治疗医生。

还是那句话，当你出现肩痛后，不要盲目咨询医治，一定要去医院让医生结合病史仔细查体评估判断后才会有个体化的治疗方案。若是想对肩痛疾病有更多的了解，可以查看之前发的文章，比如肩周炎、肩峰撞击，一些颈椎问题也会涉及肩痛。