说保险公司坑之前，先问问自己配不配

时常会碰到保险业务员推销自己的产品。

吹得天花乱坠，像极了相亲时帮忙介绍对象的媒婆。

保险确实好，

但要在街上随便找个人来谈谈保险，他也许会这么说：

我翻开保单一查，歪歪斜斜的每页上都写着“什么都赔”四个字。

我横竖睡不着，仔细看了半夜，才从字缝里看出字来，满本都写着两个字是

“拒赔”

拒赔，不就相当于花钱买了张无用的白纸，用来擦屁股都嫌硌得慌。

通常情况下，我们会把拒赔原因归罪于挨千刀的保险公司。

但是，事情可能没这么简单，

比如河南的特大暴雨之后，就发生过这么一起理赔案。

7月20日，因为暴雨，恒泰商城九楼的仓库漏水，导致货物全被泡湿，63户商户共损失300多万元。

这对商户们来说无疑是一个巨大的打击。

庆幸的是，此前每一家商户都买有30万保额的保险，

但到理赔阶段，保险公司认为这些商户损失的只是仓库里面的一些货物，商户的门店并没有受损，以此为由拒赔。

也就是说，要核对完是否是属于店面的存货才能进行理赔。

商家们自然不乐意了，在商户保险名单上，可以看到明确写的有仓库号，门店号，但是在门店号下面并没有显示保额多少万，很显然这就是一份单纯的仓库保险，和店铺没关系，仓库出事了，就得赔。

双方似乎都有道理。

最终还是在记者的协调下，理清了事实和理赔范围，保险公司还是选择承诺赔付保费，这件理赔案得到圆满的解决。

但，在这件理赔纠纷案中可以留意到一个细节：

“同样是这种情况，其他商城几乎是24小时理赔到账，却给不了我们一个结果……”

商户们面对采访，发出过这样的质疑。

不免让我想起了当年读书时，老师常说的话：

“别人一小时就能完成的作业，就你没做，怎么不反思下你自己的问题？”

同样的，

别的保险公司都赔，就你不赔，你怎么不反思一下是不是自己的问题……

那么，我们不禁要发问了，

所谓的拒赔，是不是都是保险公司方面的原因呢？

是否存在一些合理的拒赔？

于是乎，我翻阅无数拒赔案例，发现很多情况，保险公司拒赔是合理的。

1、健康状况未如实告知

在买保险前，特别是健康险，都要进行一个特别重要的步骤。

那便是做健康告知。

看过上百份拒赔案例，我发现出现频率最高的词汇，叫做未如实告知。

根据江苏省保监会的一组数据，

52%的拒赔，就是因为被保险人未如实告知既往病史

对有既往病史的用户，保险公司会考虑要不要承保，若不如实告知，隐瞒病症，后续出险大概率会发生拒赔这种情况。

去年抖音上的“X医保”拒赔案件闹得沸沸扬扬，

一位老哥在支付宝上给母亲买的医疗险被拒赔，网上舆论一边倒，都在骂保险公司，

还有不少人嚷嚷着要退保。

但在那个视频中，

当事人母亲在投保一年半前是有过住院经历的。

而保险的健康告知中，

也明确规定了如果过去2年有因病住院行为，要走核保流程。

可是呢，从新闻内容来看，当事人很可能没认真看健康告知，就这么投保了。

就算其母走了正常核保流程，最后也大概率无法通过，

因为其母亲曾被诊断“脑梗死”，虽然是误判，但得是多严重的脑部疾病，才会让医生误判为“脑梗死”？

所以，当事人本就不符合投保要求，保险公司又怎么会赔？

很多老百姓，不管这保险能买不能买就买了，

最后真到了出险的时候，理赔纠纷就找上了门，能怪谁？

当然，错也可能不全出在大家身上，很多保险业务员销售误导非常严重，

什么小病不要紧，保险公司查不出来。

什么两年不可抗辩，保险公司一定赔。

奉劝大家不要抱有侥幸心理。

2、免责条款

2016年，甘肃一火锅店老板王某驾驶汽车落入水库中，两天后，尸体被打捞上来。

王某生前和妻子焦某买了某巨额终身寿险附加各类意外保险，如果王某自驾出现意外身亡，能获得配额各项合计2400万元。

焦某向保险公司申请理赔，等到的却是一份“不予理赔”的通知书。

理由是“本次事故属于条款约定的责任免除情形”，

加上夫妻二人此前有大量负债，买多份大额保险，保险公司怀疑很有可能是一次骗保事件。

事故发生后，当地交警部门将王某的血液进行了送检，发现王某血液酒精含量达到了惊人的273.0mg/100ml。根据我国相关法律法规的规定，驾驶员在驾驶时血液酒精含量达到80mg/100ml便可认定为醉驾，故警方得出结论“王某溺水死亡在自主意识支配下完成的，属于自杀”。

而醉驾和自杀属于保险合同中约定的免赔范畴，达不到理赔的条件。

最终保险公司还是不予理赔。

上述案例中所谓的责任免除条款，就是保险公司在保险合同里把某些情况下的出险，列为除外责任，

简单地说，就是指保险不保的部分。

还是来自江苏省保监会的数据，

39%的拒赔，属于条款约定的除外责任，

保险公司一开始就会跟你明确约定好，我们只保哪些，哪些情况不赔。

比如好医保长期医疗险的免责条款是这样的：

再比如一般定期寿险的免责是这样的：

还有一些意外险对高危地区以及境外风险的免责：

还有百万医疗险一般都有免赔额，

免赔额是自己需要自担的部分，超过免赔额，保险公司才会报销。

明明白字黑字写的很清楚这些不赔，

如果事后还找保险公司理赔，这是不是有些太蛮不讲理了。

3、申报材料问题

近日，济南一对夫妻将保险公司告上了法庭，

原因是他们所购买的“爱情保险”遭到该保司拒赔。

2016年，徐先生和张女士购买了一份“爱情保险”。

根据合同约定，只要在保障期内主险未出过险，

且两人在3年内持续存在婚姻关系，就能获得2.3万余元赔付。

合同到期后，徐先生和张女士却未收到保险公司的赔款，

多次沟通未果后，徐先生将该保险公司诉至济南市高新区人民法院，

要求保险公司依法履行合同约定。

该保险起止日期为2016年11月4日至2019年11月3日，

按照合同约定，三年已到，

保司理应向徐先生和张女士支付2.3万元赔款，可为什么没理赔呢？

保险公司给出的其中一个理由就是：

申请理赔时，双方身份信息和资料信息不全。张女士仅提供了自己证件，却出具不了徐先生的结婚证原件；徐先生和张女士也未出具，保险到期后手持当日报纸所显示日期的照片。

也就是说，没有按照理赔流程提供材料，保险公司自然是无法接受理赔。

虽然最终法院还是判定保险公司应依法履约，按照合同进行赔付，徐先生和张女士也成功领取了这份“爱情保险”的保金。

但我认为这件拒赔案的错也不能全归结于保险公司上，作为保险人，也要履行相应的义务，提供所需要的材料，

毕竟咱们是去拿钱的，空着手去总归不好。

4、保障责任的细节差异

公子当年在保司任职时，听说过这样一个客户：

付先生，常德普通出租车司机，一个月挣5000来块，老婆在当地电子厂流水线干活，一个月挣不了多少，女儿刚上初中。

因为他是跑出租的，容易遇到各种意外事故，所以经常给自己买意外险。

当时他就买到了一个50元保一年，保额100万的意外险。

销售人员当时就跟他讲了，他这个意外险只赔全残，不赔伤残。

但当时的他根本就听不进去。

很不幸的是，

5个月以后，付先生在跑晚班时，撞到绿化带，冲到了对面的马路上，最终导致左腿被截肢。

付先生起先以为他的意外险可以赔付这一切，

但是结果下来让他大跌眼镜，这个保额一百万的意外险只报销了一万二的医疗费，至于截肢导致的残疾，一分没赔。

付先生气得打电话找到卖他保险的代理人闹，

被人家指着保险单说：看清楚了，是意外身故和全残赔100万，你截肢只是残疾，肯定不能赔！

全残是全残，伤残是伤残，

截肢只算7级伤残，不算全残。

要想拿到100万，除非付先生两只脚都被砍了，

结果现在只有左脚截肢，算七级伤残，按道理可以赔保额的40%，100万赔40万，

因为他买的意外险只赔全残，不赔伤残，所以这40万也拿不到了。

他这样的结果，我也为他感到可惜。

有时候简简单单一个字，全残和伤残，可以少赔几十万，

所以在很多人眼里，保险公司是骗子，

但只怪保险公司吗？恐怕也不是，

保险条款上白字黑字写得很清楚的东西，并没有骗人，甚至销售人员都反复提醒过付先生。

在保险条款中，这种文字游戏还有很多：

比如“保证续保”和“连续续保”，

再比如得病顺序：

保险公司喜欢玩文字游戏这不假，但作为消费者，合同条款中的这种重要文字，还是得反复斟酌，最起码得知道基本的意思，以免最后坑了自己。

5、其他问题

诱因不同，导致理赔结果也会不同。

举一个例子：

老王买了份意外险，不幸在路上意外摔倒，经抢救无效死亡，

意外险赔吗？赔；

那如果是老王在意外摔倒后，导致心脏病复发而死亡呢，

意外险赔吗？不赔。

同样都是意外死亡，却有不一样的理赔结果。

主要还是两者诱因不同，前者的诱因是意外，

后者诱因是疾病，并不符合意外险中“非疾病”这一构成要素，所以不赔。

另外还有其他拒赔原因多多少少都和合同的条款相关，

像在等待期内出险，

等待期，它指的是投保后的疾病观察期。

如果等待期内出险了，保险公司不赔，退还已交保费。

保险公司会设置这样一个期限，目的性很强，就是为了防止带病投保，被骗保。

会存在这样一些人，从目前不正规渠道确诊疾病了，立马着手开始买保险，结果买完就赔。

于是乎，这就有了等待期。

等待期的设置，保险公司避免了骗保的风险，

但是客观上也把一些真在等待期内生病出险的人拒之门外。

在这段时间内出险被拒赔，

也实属无奈。

还有像未在合同规定的医院就医。

出险后，选择就医的医院不符合规定，也有可能会被拒赔。

通常，保险公司会在保险条款里规定就医医院的类别，例如必须是“二级或者二级以上的公立医院”等。

如果没在指定医院看病，也有可能会被保险公司拒赔。

总而言之，从上面几点来看，造成保险拒赔的“祸首”，不仅仅是行业的问题，

还有我们消费者的问题。

绝大部分人对保险不够了解。

很多时候之所以被拒赔，原因出在我们自己身上，健康未如实告知、不属于理赔范围等等，

其实这些东西只要了解一点点，就可以避免拒赔的情况。

况且，大家也不要把保险公司想的那么坏，

他们也不是靠拒赔吃饭的。

那么保险公司的利润来源在哪？

我们常说，保险公司赚钱有三驾马车：死差，费差，利差。

死差：

在寿险产品中，精算师们要对死亡率做出估计，算出这个险种的赔付率。

然后保险公司再根据这个预期赔付率去计算保费和保额的比例。

当保险公司预估的赔付额和实际赔付额出现了差值，就产生了“死差”。

打个比方，

保险公司设计某款寿险产品时，预期每1000个人中有10个人死亡。

如果实际只死亡了7个，那保险公司就多赚了3个人的保费，这叫死差益。

反之，如果实际死亡了11个，那保险公司就亏了1个人的保费，这叫死差损。

费差：

保险公司在运营一款产品时，都有一定的预算，比如广告费，场地费，员工工资，营销员佣金等等。

当这个保险产品预计发生的成本和实际支出之间产生了差异，那这个差异就叫费差。

比如，保险公司预计运营一款产品要花100万费用，但由于保险公司人员架构优化减员增效，最后只花了80万，那这20万的差额就成了保险公司的收益，也叫费差益。

反之，就叫费差损。

利差：

咱们保费中有一部分保费是储蓄保费，这部分钱保险公司会拿去投资。

拿去投资，一般都会计算一个预定利率，

当预定利率和实际投资利率之间产生差异，利差也就产生了。

比如，当保险公司的预定利率是3.5%，但实际投资获得的回报是4%，那这0.5%就是利差益，反之，则是利差损。

如果保险公司实际投资利率高于预定利率，会带来相当可观的利润。

比如，200亿的可投资保费，获利1%就有2个亿。

而利差，也是保险公司最主要的利润来源。

因此，保险公司是不必靠拒赔赚钱的。

我们可以看一下上半年各保险公司的理赔情况：

不论大小公司，理赔率都在97%以上，很多公司都能达到99%。

说明了绝大部分的理赔申请，最后都顺利拿到了钱。

而且各家公司的理赔时效都特别快，通常控制在2个小时-3天内。

如果是小额案件，基本上早上申请下午就能拿到钱。

在实际情况中，像重疾险每年理赔额超过1000亿元，相当于每天要赔2.7亿元，

如果按照重疾人均赔付20万元来算的话，相当于每年有50万人获得了理赔，

看看这些数据，

别再说保险公司这也不赔，那也不赔了，他们也不敢啊。

这是为什么呢？

如果站在保险公司的角度，就很容易理解了。

因为理赔，是保险公司的口碑来源。

我们试想一下，如果保险公司该赔的不赔，会发生什么？

记者会找上门；

银保监会会找上门；

会惹上官司；

会被竞争对手抓住小辫子，疯狂diss；

会惹得一身骚，把名声搞得很臭。

百害而无一利。

要知道，保险公司的主要利润并不来源于少赔几单保费，反而，该赔的不赔，不利于公司的长期发展。

说句不好听的，

保险公司的运营成本动辄几亿，几十亿，他们有必要为该赔的几十万跟你较劲？

但凡是保险公司，理赔都有个原则，叫不惜赔、不滥赔。

如果风险明确，符合理赔条款无异议，那么保险公司完全没必要为了一份保单而丢掉自己的名声。

无论是大公司、小公司；也无论你是在线上买、线下买，这句话都适用。

保险公司不仅不会不赔，相反他们会追求赔的更快，服务更好。

所以我们要先确保自己没有问题，发生理赔纠纷时，更能让对方无话可说。

1、做好健康告知

前文也提到过，大多数保险拒赔案都是由于消费者投保时隐瞒病症未如实告知导致的。

所以买保险前一定要做好健康告知，千万不要隐瞒。

并且遵循有问必答、不问不答、未经诊断，默认没有三大原则。

有问必答：健康告知询问了，必须如实回答，不要抱有侥幸心理，不能有所隐瞒。

不问不答：健康告知没问的就不用告知，

更不要在投保前去体检，本来没问题的，非得给自己整出点问题出来，被拒保就尴尬了。

未经诊断，默认没有：健康告知里询问的疾病，未经医院和体检确定的，就默认为没有。

你的自我怀疑，江湖郎中的诊断，养生砖家的告诫，这些都不算。

没有被确诊，这时就不要这么老实了。

2、看清合同条款

搞定健康告知后，就来到最重要的一步，看条款内容。

重点是保障范围和免责条款部分。

一定要逐句逐字看清楚，标点符号都不能放过，千万别急着买，

累归累，但终究涉及到我们消费者的利益，

别管业务员在一旁催，天王老子来了我都得先弄懂条款。

我们要知道的是：咱们买的保险，本质上是跟保险公司签订的一份合同，

合同写了就赔，合同没写的就不赔，保险公司挣钱不靠拒赔。

我们真正需要学会的，

是通过研读条款，避开那些保障残缺的保险，买到真正价廉质优适合我们的保险。

3、多渠道查资料对比问询

保险是个非常专业的领域，

就算我们知道了怎么看保险条款，也难免会因为专业名词太多而感觉晦涩难懂。

这个时候我们可以上一些专业的医学网站比如丁香医生、微信小程序如腾讯医典等了解专业的医学知识，

如果是看不出来哪一款责任好与不好，也可以到网上看很多专业人士写的保险测评，

再不济，你来问我也行。

写在最后：

写了这么多，这篇文章并不是纯为保险公司洗白，

而是旨在我们作为消费者，应当先搞懂自己到底买了个什么玩意儿，

一些保险公司恶意拒赔我也表示厌恶，

不过放心，如果保险公司真的耍无赖，

不得不跟他们对簿公堂，咱们也不怂。

我国有一套完整的司法体系，

若是真的发生了纠纷，咱消费者是弱势方，司法会有所偏向。

一旦进入了司法环节，真正弱势的，其实是保险公司。

但发生拒赔纠纷可能有双方面的原因，我们可以先从自身出发，不妨先从自身找找原因，想想为什么会被拒赔，想想是否有不合理的地方，

说难听点，保险赔不赔，得先看自己“配不配”。

这样我们与保险公司对峙时，才更有底气。

最后，分享大家一段我喜欢的台词：

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2.如果想诊断自己的保单是不是买贵了还是买坑了？又或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我“保单”，我定知无不言言无不尽。

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