糖尿病为什么更容易发生骨折？如何预防和治疗糖尿病性骨质疏松？

骨密度检测

近年来，越来越多的研究证实糖尿病患者如果长期处于高血糖状态会引起骨代谢紊乱，最终导致糖尿病性骨质疏松(DOP)，临床主要表现为骨量低、骨脆性增加、骨质量下降和骨折风险增加，由于糖尿病性骨质疏松早期症状不明显，同时对这一疾病的认识又不足，造成患者知晓率低、就诊率低、治疗率低，而致残率高的现状，给患者的健康和生活质量造成严重影响也给家庭带来了极大的经济负担。据统计，糖尿病患者中有 1／2~2/3 的 伴有“ 骨密度减低” ， 其中有近 1/3 的患者诊断为“骨质疏松” 、 骨质疏松症的最大危害是骨折 ， 糖尿病患者发生髋骨或股骨颈骨折者比同龄非糖尿病者高 2. 6 倍 ， 骨折使老年糖尿病患 者生活质量恶化， 医疗费用及病 死率迅速增加；

一、 糖尿病性骨质疏松的病因

糖尿病性骨质疏松的发病机制复杂，糖尿病患者更易发生骨质疏松与以下因素有关

1、机体长期处于高血糖状态会打破成骨细胞和破骨细胞的平衡。高浓度的葡萄糖不仅能促进破骨细胞的增殖，还能抑制成骨细胞的分化。

2、高血糖能抑制胰岛素样生长因子( IGF)的合成和释放，从而抑制成骨细胞的增殖和分化；因为胰岛素样生长因子( IGF)能够促进成骨细胞的增殖，形成骨基质，在促进成骨细胞的分化的同时也抑制破骨细胞的活性，对骨量的维持有重要作用
3、 糖尿病患者体内的高血糖增加了血浆渗透压，促进了磷、钙、镁的排泄，使肾小管、 集合管对磷、钙、镁的重吸收下降、排出增多，从而使血液中的磷、钙、镁的浓度下降。

4、糖尿病患者钙、镁的摄入不足:因为饮食控制较为严格， 从食物中摄取的钙、镁容易不足 5、因为钙、镁的排出增多、摄入不足从而导致低血钙、低血镁，而低血钙、低血镁可促进甲状旁腺素的分泌，从而增强破骨细胞的活性，引起骨密度下降、骨钙脱落，造成骨质 疏松。
6、 糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对缺乏使成骨细胞的成骨作用减弱， 也使骨胶原蛋白合成不足 ，骨基质减少，因此影响了骨骼中钙的沉积，影响了骨质的形成，从而加重了骨质疏松。
7、2-型糖尿病的发生与 氧化应激反应造成胰岛B细胞的损伤和胰岛素抵抗有关，氧化应激多伴有炎症因子及其他应激分子水平的升高，从而激活多种信号分子，如 Wnt蛋白家族、MAPK家族、蛋白激酶等参与糖尿病性骨质疏松的发生与发展

8、 糖尿病容易合并糖尿病肾病，产生肾损害，导致活性维生素 D（骨化三醇）的合成减少 ， 从而影响肠道对钙的吸收；

9、 糖尿病属于内分泌性疾病，长期高血糖往往导致性腺功能减退，导致相应性激素分泌减少，比如男性常常有性功能障碍（ED），女性往往合并月经紊乱，而性激素（如雌激素、 睾酮等）的缺乏又会促进和加重骨质疏松；

10、糖尿病会导致全身的小血管、微血管的病变，也会导致糖尿病神经病变，只要有血管的地方就会产生损害，比如糖尿病眼病、糖尿病肾病，糖尿病足等，而微血管及神经病变 ， 也会影响骨的营养供应， 造成骨营养障碍引起骨质疏松。

11、某些降糖药物的使用也是引起骨质 疏松的原因之一：新型降糖药钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，如达格列净等，导致钙和磷排泄增多，增加甲状旁腺激素水平并降低1,25-二羟基维生素D3水平，从 而影响骨代谢 ；磺脲类降糖药（如格列齐特等）对成骨有不利影 ；噻唑烷二酮类像吡格列酮等也增加骨丢失和骨折风险；

二、糖尿病性骨质疏松的临床表现

1、在骨质疏松的早期，患者常无明显症状 ， 不通过相关检查无法发现；

2、当出现腰酸背疼、 小腿抽筋 、 弯腰驼背、身高变矮，腰背、髋部骨痛这些症状时，骨质疏松就很严重了。

3、 严重者可出现自发性骨折或在轻微外力作用下，比如咳嗽、 打喷嚏、弯腰、负重、下楼梯 、挤压、跌倒等情况时就发生骨折；有时没有明显的外力也会有骨折发生。

4、骨折部位以 腰椎 、髋部及腕部等处最为多见，一旦发生骨折，愈合比较慢。

三、糖尿病性骨质疏松症的诊断：

骨密度测量是 目前诊断骨质疏松的最佳方法，如果没有骨密度检测仪，也可以用X线替代，一般在骨量丢失30%~50%以上的时候，X线检查才会呈阳性，因此即使患者 X 线检查正常时，也不能完全排除骨质疏松的诊断；但X线检查可以判断是否合并骨折、骨质增生及变形；

一旦糖尿病患者伴有腰背疼痛、 驼背、乏力 、 身材变矮甚至骨折等临床症状，尿钙升高（> 200 毫克 /24 小时 ），均要高度怀疑骨质疏松，必须进行骨密度仪（或X线）检查；

四、糖尿病骨质疏松的治疗

1、积极治疗糖尿病：糖尿病性骨质疏松的主要原因多与糖代谢紊乱有关，因此控制血糖预防并发是关键；因为胰岛素有促进骨胶原蛋白合成和促进成骨细胞的成骨作用，因此可优先使用胰岛素来控制血糖。

2、保持良好的生活方式 ：

1）在合理控制饮食的基础上，又要保持营养均衡：每天食用的糖分不宜过量，而钙的补充 也是必不可少的， 建议患者每天喝400ml的牛奶以增加钙的摄入；多食用富含钙而少含糖的食物：牛奶、瘦肉、虾皮、 带鱼、 海带、 豆浆、豆腐等豆制品、 小白菜、 芹菜 、油菜等，适当吃些山楂、 苹果以及脐橙等水果；注意骨头汤里的钙含量其实很低；

2）多晒太阳：可促进体内维生素D的合成，以利于钙的吸收，有助于预防骨质疏松的发生；

3）增加运动量：患者 可根据自身情况选择适合自己的，能够长期坚持的运动方式，如慢跑 、游泳、骑自行车等， 坚持锻炼不仅能增强自身的免疫力和抵抗 力，同时可促进骨内的血液循环、刺激成骨细胞的活动从而促进骨的形成，有助于强健骨骼，提高骨密度，预防骨质疏松及骨折。锻炼还可增强肌力、增强体质、增加活动的灵活性，有助于防跌倒
4）在生活和运动中时刻要做好防护，防止跌倒。
5）改变不良生活方式：吸烟、酗酒、大量饮咖啡、大量碳酸饮料、 浓茶均能增加钙的排出， 使骨钙溶出， 骨量降低， 诱发骨质疏松症 因此应该改变上述不良生活方式

3、骨质疏松的药物治疗

一旦确诊骨质疏松或骨量减少就应开始进行物治疗， 糖尿病性骨质疏松症患者的药物治疗 ，主要是在医生指导下，以钙剂与活性维生素 D 为基础 根据具需要联合使用降钙素和二膦酸盐，大部分患者均能取得较为满意的疗效

1）补钙：：补钙是骨质疏松最基础的治疗

每日补充 500~1000 毫克的钙；临床上可供选择的钙产品比较多，可以根据自身情况进行选择，补钙往往需要同维生素D一起补充；

2）维生素 D ：也是治疗骨质疏松基础用药

维生素 D 可以促进肠道对钙和磷的吸收，提高血钙浓度，为骨形成提供原料，使钙在骨质中沉积，促进骨形成， 如果缺乏维生素 D，单纯补钙将很难发挥应有的效果。临床常用的是活性维生素D：如阿尔法骨化醇（1α-羟基D3,阿尔法 D3，法能）、罗钙全（1,25二羟基D3,骨化三醇），前者需经过肝脏再羟化为骨化三醇后才能发挥作用

3）降钙素：特别适合于骨质疏松伴骨折、骨痛的患者

临床常用的有：a密钙息（鲑鱼降钙素 ）鼻喷剂；b益钙宁（鳗鱼降钙素 ）皮下或 肌内注射治疗。

短疗程治疗：可以缓解骨痛， 长疗程（3个月）可以防治骨量丢失，可以每半年~1年使用一个疗程；

降钙素是调节骨代谢的重要激素之一， 降钙素可以促使血中的钙 “ 沉降”入骨，增强成骨作用，抑制骨破坏作用，提高骨密度，减少骨折的发生率，对缓解骨痛也具有显著效；有些老年骨质疏松患者，经常补钙，却老是不见效果，事实上是因为他们血液中并不缺钙， 只是由于缺乏降钙素，影响了血钙在骨骼中的沉积而导致骨质疏松；

鲑鱼降钙素是几种不同来源降钙素中骨代谢活性最高的一种。有研究表明鲑鱼降钙素能提高糖尿病合并骨质疏松症患者骨密度，有效缓解骨痛，对糖尿病伴骨质疏松症有良好的治疗效果。研究发现用鲑鱼降钙素 50 u隔日肌注治疗30例糖尿病伴骨质疏松症患者半年后,腰椎L2～ 4及股骨颈、股骨粗隆、华氏三角区骨密度、血骨钙素(BGP)、尿钙/肌酐较治疗前显著升高, 而血清钙治疗前后无变化， 骨痛症状缓解。

4）双膦酸盐：具有强力抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用，使骨密度增加；缺点是长期过量应用会抑制骨矿化；常用的有

阿仑膦酸钠：10mg/片，每天晨起时使用，一天一次；70mg/片，每周1次，应该在每周固定的一天晨起时使用。清晨用一满杯白水送服，服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，避免躺卧。禁用于：导致食管排空延迟的食管异常，例如食管狭窄或弛缓；不能站立或坐直至少30分钟者；对本产品任何成份过敏者；低钙血症；消化不良、咽下困难及其他消化道疾病者；

阿伦膦酸钠治疗绝经后2型糖尿病合并骨质疏松症患者6个月，治疗前与治疗后相比较，FBG、2hPG、HbA1c及骨代谢标志物 CTX降低，差异有统计学意义,治疗后腰椎和股骨颈骨密度明显升高，因此阿伦膦酸钠治疗在绝经后2型糖尿病合并骨质疏松症患者中有明显疗效，可有效降低骨折风险。

利塞膦酸：5mg，一日一次，至少餐前30分钟直立位服用，一杯(200ml左右）清水送服，服药后30分钟内不宜卧床。下列情况禁用：1.己知对本品过敏者;2．低钙血症患者;3.30分钟内难以坚持站立或端坐位者。

5）、女性患者的雌激素替代治疗：因为雌激素对糖代谢可能产生不良影响，因此雌激素替代治疗不作为绝经后女性糖尿病患者治疗骨质疏松的一线用药；