内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院暴发了新生儿院内感染事件，9名新生儿发生院内感染，其中3人死亡。随着卫健委的介入，此次院感事件很快便有了结论，该院新生儿科ICU病房内大肠埃希菌（EAEC）水平传播导致了此次暴发事件，换句话说，这完全属于“人祸”。不出所料，相关领导很快受到不同程度的处分，然而，比起处分，我们更应该反思事件的本质。

院感事件层出不穷

新生儿院感事件层出不穷

新生儿院感一直是院内感染的重灾区，一方面新生儿免疫系统尚未发育完全，另一方面部分新生儿往往需要更多的侵袭性操作。就拿此次鄂尔多斯中心医院的院感事件来说，官方通报的结果为肠粘附性大肠杆菌（EAEC）水平传播，大肠杆菌是肠道中非常常见的细菌，大部分都是非致病菌，只有一部分为条件致病菌，比如在某种特定条件下（免疫力下降）会治病。此次鄂尔多斯新生儿院感事件的发生便是新生儿在ICU感染肠粘附性大肠杆菌，加之自身免疫力较弱，从而发病。

仔细回想，似乎每年都会有新生儿院感事件的发生，比如两年前的南方医科大学顺德医院新生儿感染，再比如当年轰动一时的西安交通大学新生儿院感事件，每次类似事件发生后往往随着相关领导被处分便不了了之，其实，比起处分，我们更应该反思事件的本质。

比起处分，我们更应该反思事件的本质

对相关领导的处分只能说明此次院感是“人祸”，或许短期内会有所好转，但是，不能解决根本问题！如果不能从本质上面对问题、解决问题，那么类似的问题还会继续上演。

人员配备严重不足

此次鄂尔多斯新生儿院感事件的通报中可以看到，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱人员配备要求。

仅安排一名卫生员负责ICU消毒，说白了，还是人员配置不够，经费紧张，而床护比不达标，护理人员数量严重不足是每一个三甲医院都面临的问题。护理工作繁忙、待遇又低，许多与我一同参加工作的护理工作者都转投其他行业，不仅没有流入，反而一直在流失，护理人员紧缺的问题越来越严重。

即使有的医院床护比勉强达标，面对着越来越多的患者，加床、挂床现象普遍，最后算来算去床护比依然不达标。所以提高护理人员待遇，加大投入，留住优秀护理人才才是重中之重。

遇到问题瞒报漏报

不知从何时起，遇到问题“能捂就捂”成了一种习惯。前几个月的矿工遇难也是第一时间瞒报，错过了救援最佳时机，而此次院感事件从4月5日出现第1例新生儿感染，到11日出现第9例新生儿感染，医院始终未及时报告当地卫生健康行政部门，这给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

遇到问题一定及时上报，瞒报漏报只会导致问题更加严重。

总结：医院感染暴发不仅给家庭带来痛苦，还给医疗卫生系统造成巨大负面影响，比起处分，我们更应该看到院感事件的本质，提高护理人员待遇，解决巨大的人才缺口，遇到问题积极处理拒绝瞒报漏报，杜绝类似事情的发生。#健康明星计划#