国庆节值班救治了一位重症脑梗死的患者，救治过程颇有感触。救治脑血管病有时候会有成就感，比如患者因肢体瘫痪来住院，经过治疗后可以走路回家，面对患者和家属的感激和认可，这时成就感和自豪感油然而生，支撑我们在医疗道路上持续走下去。当医生肯定是想把患者治好，我敢说没有一个医生会故意把患者治坏，只是有时候病情太重，治疗手段局限，难以达到理想的效果，这时候医生会很沮丧，也有可能会受到家属的责怪，但我们仍要做到问心无愧，收拾好心情，继续救治下一位患者。

脑梗死

对于脑血管病来说，时间就是大脑，越早治疗，挽救的脑细胞就越多，肢体功能恢复就越好。

62岁的王爹爹，因“突发意识模糊，右侧肢体不能活动40分钟”送到我院急诊。发病前王爹爹正在和家属在公园散步，走着走着突然脚下一软摔倒在地，家属发现王爹爹意识模糊，呼喊反应迟钝，右手不能活动，右脚也不能抬起来，这场面家属顿时焦急又惊恐，稍作镇定后家属立即拨打120送入我院急诊。王爹爹既往身体还不错，只是血压稍微偏高，约150/90mmHg，平时并没有服用降压药，也没有得过什么大病。

120接到患者后10分钟到急诊，急诊医生发现患者意识障碍，右侧肢体全瘫（疼痛刺激无反应），初步考虑脑中风，测血压155/95mmHg，体温36.8℃，心率90次/分，氧饱和度93%，立即给予心电监护，吸氧，输液急救处理，并拨打了我的会诊电话。短暂沟通后，我怀疑患者中风了，首先需要鉴别脑梗死和脑出血，电话中告知急诊科立即完善头颅CT及血管检查，因为患者病情较重，需考虑大血管病变。10分钟后完成了头颅CT显示：未见出血（因为时间较短，梗死未显影），诊断“急性脑梗死”，CT血管检查显示：左侧大脑中动脉闭塞。

左图CT显示未见出血；右图CT血管显示左侧大脑中动脉闭塞

患者目前发病60分钟，发病较早符合静脉溶栓时间窗（4.5小时内），遂给予阿替普酶（0.9mg/kg的剂量）溶栓治疗，首剂静脉推注10%的剂量，余90%的剂量用静脉泵持续泵入1小时，溶栓后患者意识障碍和肢体瘫痪均无明显改善，遂我们建议更积极的治疗，立即桥接血管内介入取栓治疗。

取栓过程示意图

这时家属就有些不耐烦，情绪激动，说各种难听的话的都有，“静脉溶栓已经花了大几千，效果也不好”，“你们治疗方案会不会有问题？”。“取栓又得花上万的钱，你们是不是想赚钱？”。

面对这样的责怪，一般人内心难免会很激动和生气，但是我们是医生，是在与人打交道，与死神在赛跑，也肯定会遇见这种情况的，家属不懂医学，并且看到患者病情很重，难免会有这样的情绪应激反应，后来我们耐心的向家属解释病情的严重性和取栓的必要性，不一会儿，家属似乎恍然大悟，同意签字取栓治疗。

马上将患者送入导管室，目前发病才2个半小时，技术熟练的术者很快就下肢股动脉穿刺成功，随后术中看到左侧大脑中动脉被血栓堵住，操作过程中患者出现呼吸困难，氧饱和度下降，血压升高等变化，大家沉着应战，积极给予了应对措施，最终经过2个多小时惊心动魄的手术过程，最终取出了长长的血栓，解除了脑梗的“罪魁祸首”，血管再通，梗死区的脑细胞功能逐渐恢复。

左图显示大脑中动脉闭塞，右图显示取栓后血管再通

取出来的血栓

后续给予阿司匹林肠溶片肠溶片（100mg/日）抗栓，阿托伐他汀钙（20mg/晚）联合依折麦布（10mg/晚）抗动脉粥样硬化，调控血压（氨氯地平片5mg/日），改善循环，营养神经，肢体康复（针灸、物理理疗、生物电反馈），持续吸氧等治疗。经过2周的治疗后患者于昨日出院，幸运的是，患者出院时仅遗留右上肢力弱，下肢肌力基本恢复，独立行走回家，嘱其院外继续康复锻炼，按时服药，择期复诊。

王爹爹住院照

通过这个病例想告诉大家的是：

1、脑梗死救治需争分夺秒，时间就是大脑，越早治疗效果越好。

2、中老年人平时一定在筛查和控制脑梗死的危险因素，比如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病（冠心病、心房颤动）、高同型半胱氨酸血症、肥胖、吸烟饮酒、运动少等。

2、治疗疾病的过程中，需要医生，患者及家属三方的通力合作才能达到好的疗效。

3、怀疑脑梗死，首选检查是头颅CT，目前是首先要排除脑出血，进一步明确梗死灶的大小和部位行头颅磁共振检查。

4、静脉溶栓是指南推荐的治疗方法，但对发病时间要求严格，限制时间窗在发病4.5小时内才能使用，随着时间的延长，出血风险逐渐增加。

5、脑梗死发病超早期，如果病情危重（意识障碍，肢体完全瘫痪），需尽快明确是否大血管病变（CT血管检查），静脉溶栓治疗大血管病变所致脑梗死的再通率低于30%，需要立即桥接行血管内介入取栓治疗。

6、介入取栓也有时间窗的要求，一般发病8小时以内；部分经过选择的病例，如CT灌注或磁共振灌注成像，符合取栓治疗的时间可延长到24小时内。

作者言：大家好，我是神经内科魏医生。这个病例是我自己真实管理的，努力去记录救治过程的点点滴滴，希望本文对大家有所帮助，请帮忙● 点个关注或点个赞● 吧，如果您的家人朋友也有这方面知识的需要，请● 转发●给需要的人，您的支持，就是我创作的最大的动力，谢谢了！