上个星期的门诊，一位60岁的李爹爹被家人搀扶着走到我面前，一眼我就认出了他，

上半年曾经因为脑梗死在我手上住过院的。

李爹爹说，“魏医生，我右手抬不起来了，上次脑梗很快就好了,这次都3天了”。

“李爹爹，用右手试试去抓握我桌上的笔”。他勉强伸手去，但是怎么都抓不住。

我马上开了检查单，递给患者的儿子“赶紧去做个头颅CT吧”。

不一会儿，我看了CT片子后发现左侧大脑有一个新发的病灶，确诊“急性脑梗死”立即收住院治疗。

随后，我详细的询问了患者病史和近半年的用药情况得知，患者简直就是一个“顽固分子”，不遵医嘱，脑梗死的二级预防做的完全不到位，也是他脑梗复发的原因。

李爹爹虽然一生不沾烟酒，但是平时运动少，体型偏胖。5年前，单位体检发现有高血压，当时医生就建议服药治疗，但他觉得平时也就血压150-160mmHg，又没有任何症状，不愿意服药。

结果半年前，脑梗发作来住院。幸运的是，那次病灶不大，症状在2~3天就缓解了，这算是给他一次警告。当时，我还千叮嘱万嘱咐，回家一定要坚持服药，开具了阿司匹林，他汀，拜新同（降压），不可自行停药。未曾想到的是，他答应的倒是挺好的，结果回家后坚持吃了一个月的药，后来嫌吃药太麻烦了，自己状态又还好，就把药给停了，也就引发了这第二次脑梗死发作。

医生忠告：脑梗死的年复发率高达17.7%，脑梗后的二级预防，千万不可忽视。

什么是脑梗死的二级预防呢？脑梗死的预防分为一级预防和二级预防，一级预防是针对未患脑梗死的人群，而二级预防是针对患脑梗死的患者。本文将依据大型研究结果，权威指南以及个人从医经验来系统的讲述如何进行有效的脑梗死的二级预防。

重点来了， 脑梗死的二级预防，主要分为两个方面：

一、长期服用阿司匹林或氯吡格雷，他汀类药物，一般是终生服药。

• 阿司匹林、氯吡格雷是抗血小板聚集的药物，而他汀类药物是抗动脉粥样硬化，降脂的药物，一般两类药物要联合使用，这些药物已经被大量研究证实预防脑梗死复发有效。
• 除了因心脏疾病，比如心房颤动、心房粘液瘤或卵圆孔未闭导致的脑梗死，临床上约占20%，需要服用抗凝药物（华法林、达比加群、利伐沙班），其他的80%的脑梗死需要服用抗血小板聚集的药物。

二、严格控制脑梗死的常见的危险因素

1、高血压

• 国内外所有研究都证实，高血压是造成脑梗死的最主要的危险因素。
• 《中国高血压防治指南》指出，收缩压（高压）每升高10 mmHg，卒中（脑梗死占70%）发病的风险增加49％，舒张压（低压）每增加5mmHg，卒中发病的增加46％。
• 对于早期发现或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，比如低盐饮食，减轻体重，坚持运动，如果坚持3个月效果仍不佳者，应加用降压药物治疗。
• 一旦患者开始服用降压药物，多数患者需终生服药。

医生忠告：对于脑梗死患者，血压应控制在140/90mmHg以内；合并糖尿病，血压应控制在130/80以内；合并严重血压狭窄或年龄>75岁，血压可适度放宽到150/90mmHg。

2、高脂血症

• 血脂升高与脑梗死发生以及复发存在着明显的相关性。
• 亚太组织合作研究项目对352 033名参与者的研究表明，总胆固醇每升高1 mmol/L，卒中发生风险就会增加25％。
• 一项对13953例26~45岁的男性的长期随访研究表明，长期甘油三酯升高会增加4倍的心脑血管事件风险。还有一项研究表明，甘油三酯每升高1mmol/L，男性和女性的心脑血管病事件的风险分别升高12％和37％。
• 一项纳入 49项临床研究，共312175例患者的汇总分析表明，低密度脂蛋白每降低 1 mmol/L，心脑血管事件减少 20%~25%。

医生忠告：对于脑梗死的患者，血脂控制范围为，低密度脂蛋白<1.8mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。总胆固醇<5.72mmol/ L。

3、糖尿病

• 大量研究表明，糖尿病会增加脑梗死的风险1.8~6.0倍。
• 一项对1195例糖尿病患者的对比研究表明，严格控制血糖水平可使卒中发生风险降低33％。
• 英国的一项大型研究纳入5963例糖尿病患者，在严重控制血糖的情况下，加用他汀类药物可以使大血管事件发生风险降低22％，卒中的发生风险降低24％。

医生忠告：对于脑梗死合并糖尿病的患者，空腹血糖<7mmol/L，餐后血糖<11mmol/L，糖化血红蛋白<6.2%。

4、吸烟饮酒

• 烟草中的尼古丁会刺激血管收缩，血压升高，形成血栓，导致脑梗死。
• 与不吸烟者相比，吸烟者患脑梗死的风险增加1.9倍。
• 美国著名的长达半个世纪的Framingham研究表明，戒烟2年后卒中风险明显下降，5年后接近不吸烟者的水平。
• 研究表明，过量喝酒会分别增加脑梗死和脑出血风险的1.69倍和2.18倍，而且酒精会干扰脂质代谢，导致血脂异常。
• 然后，有部分研究表明，少量喝酒（葡萄酒、红酒）可降低脑梗死的风险，但是并不确切，所以不建议少量喝酒来预防脑梗死发生和复发。

医生忠告：务必戒烟。

如果不饮酒，不必开始饮酒；如果饮酒，建议戒酒或限酒，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。计算酒精摄入量(g)=饮酒量(mL)×酒精度数(％)×0.8]。

5、肥胖

• 国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者的脑梗死发病风险增加2.0倍。
• 25个研究的汇总分析表明，平均体重减轻5.1 kg，可以使收缩压和舒张压分别平均下降4.4和3.6mmHg。
• 健康的体重：1、计算体质指数（BMI）=体重（kg）/身高平方（m2），控制BMI<24。例如，成年人体重65公斤（kg），身高1.70米（m），BMI=65/（1.7*1.7）=22.5，属于健康的体重。男性<85厘米,女性<80厘米

医生忠告：BMI<24； 腰围：男性<85厘米，女性<80厘米

6、高同型半胱氨酸血症

• 大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高与动脉粥样硬化性疾病存在联系，比如高血压、脑梗死、冠心病等。
• 一项纳入8个随机研究16841例患者的汇总分析表明，降低血液中同型半胱氨酸的水平可以使卒中风险降低了18％。
• 同型半胱氨酸水平是多少，抽血就可以查，很简单、快捷。

医生忠告：1、降低同型半胱氨酸的水平不只是补充叶酸，还要补充维生素B6和B12，如果吃3种药片比较麻烦，可以直接补充复合维生素B族，因为叶酸是维生素B9，也属于维生素B族。

2、平时多吃蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和谷类满足每日推荐摄入量叶酸(400μg/d)，维生素B6(1.7 mg/d)和维生素B12（2.4μg/d）。

7、心房颤动

• 研究表明，心房颤动可以使卒中的风险增加3~4倍。
• 我国14个省市纳入29079人的流行病学调查研究表明，心房颤动患者的卒中发生率达到12.1％，以脑梗死为主，明显高于非心房颤动人群的2.3%.
• 一项大型研究表明，服用华法林（抗凝药物）可以降低脑梗死、心肌梗死以及其他血管事件的发生风险降低47％。

医生忠告：心房颤动导致的脑梗死最好服用抗凝药（华法林、达比加群、利伐沙班），而不是阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物。

房颤导致血栓脱落引发脑梗死

8、阻塞性睡眠呼吸暂停（鼾症）

• 阻塞性睡眠呼吸暂停一般指的是打鼾，多见于脖子短、肥胖的男性。
• 有流行病学调查研究表明，习惯性打鼾是脑梗死的独立危险因素。
• 打鼾的人，建议做多导睡眠图（PSG）来诊断。

医生忠告: 治疗打鼾有3种方法：1、侧身睡和减肥；2、夜间佩戴无创呼吸机（优选）；3、鼾症手术。

9、缺乏运动

• 与缺乏运动的人相比，增加运动锻炼可以降低卒中或死亡风险27％，中等强度的运动能够降低卒中风险20％。
• 还有研究表明，缺乏运动的人血液中的高密度脂蛋白（好的胆固醇）水平较低。

医生忠告：建议健康的人群或脑梗后肢体活动尚可的患者（除外高龄，有严重心脏疾病的人），每周保证150分钟，每次30分钟以上的运动时长，以有氧运动为主，如快走、慢跑、骑自行车、打太极拳或其他有氧运动)。

预防脑梗死复发还要做好两件事

一、 多喝水

• 人到中老年，体内的水分流失加快，容易导致血流减慢，需要及时补充。
• 水是血液天然的稀释剂，多喝水可以帮助身体排除毒素，促进血液循环，减少动脉粥样硬化，预防脑梗复发。
• 多喝水也可有助于减轻体重，研究表明，水诱导的生热作用可能会提高24~30%的代谢率，这会燃烧更多的能量，减轻体重，避免罹患高血压、糖尿病、高血脂等慢性病，最终降低脑梗死发生和复发风险。
• 世界卫生组织建议：成人每天喝8杯水，约2000ml为宜。早上空腹喝水是喝水的最佳时间点之一。

二、充足的睡眠

• 美国心脏病学会杂志曾发表一项研究，对3974名健康成年人进行长达10年的随访。研究结果表明，每晚睡眠不足6小时的人，比每晚睡7~9小时的人，动脉粥样硬化斑块形成风险增加27%。
• 2020年神经病学杂志发表了一项我国的研究，对近32000名平均年龄62岁的人进行数年的随访。研究结果表明，每晚睡眠时间>9小时的人比每晚睡眠<8小时的人患脑梗死的风险高23%。
• 医生忠告：保证晚上睡眠时间7~9小时，午睡半小时为宜，睡眠过多或过少都不好。

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参考来源：1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

2、www.webmd.com