罗建方团队成功挑战主动脉瓣畸形重度钙化患者极简式TAVR治疗

2021年1月11日，广东省人民医院罗建方教授团队，再次应用爱德华SAPIEN 3球扩瓣[1]，成功挑战Type1型二叶式主动脉瓣畸形并重度钙化患者的极简式TAVR治疗，使一位81岁老年患者重获“心”生！在局麻联合镇静下开展的极简式TAVR手术，不仅避免了全麻相关并发症的发生，同时也为患者术后的快速恢复提供了可能，在TAVR技术不断发展的今天，极简式TAVR无疑是未来重要的发展方向。一起共同回顾一下这例精彩的手术。

完美释放 | 极简式TAVR，一气呵成

患者为81岁老年女性，主诉反复活动后胸闷、气促两年，加重伴晕厥1月，心脏彩超提示“主动脉瓣重度狭窄”。术前心脏彩超结果显示，患者主动脉瓣环径23 mm，主动脉弓内径19 mm，降主动脉内径18 mm，主动脉瓣膜及瓣环局灶性回声增强，开放明显受限，关闭欠佳，提示患者主动脉瓣退行性病变，重度狭窄并轻度返流。主动脉瓣平均跨瓣压差83 mmHg，峰值流速4 cm/s。

术前CT结果显示，患者为Type 1型二叶瓣，左右冠瓣融合，中度钙化，钙化集中在无冠窦侧，主动脉瓣瓣环面积为347.8 mm²，瓣环平均直径21 mm，左室流出道平均直径20.3 mm，左冠开口高度11.2 mm，右冠开口高度11.4 mm。心夹角42°，股动脉入路可。

考虑患者术前病情较为稳定，血流动力学状态良好，解剖学结构并不复杂，因此经心脏团队讨论后，拟在局麻联合镇静下，行极简式TAVR，计划置入一枚23 mm 爱德华SAPIEN 3瓣膜。

术中经股动脉入路，送入指引导管、导丝，成功跨瓣，建立导丝轨道；选择使用18 mm的球囊行预扩张，为后续Sizing及容量选择提供参考；

球囊预扩张

经股动脉入路送入14F可扩张导管鞘，随后送入爱德华SAPIEN 3瓣膜[1]输送系统，当瓣膜支架推送出可扩张导管鞘后，回撤球囊进行瓣膜对位；

瓣膜对位

推送爱德华SAPIEN 3瓣膜[1]输送系统前进，在过弓时边推进，边调弯，顺利过弓跨瓣，根据18 mm球囊扩张的情况，瓣叶活动度，我们术中临时决定减少2 ml容积，将减少2 ml容积的23 mm SAPIEN 3[1]送入预定位置，精准定位，使瓣膜支架上缘完全覆盖瓣叶钙化。

过弓

瓣膜定位

精准定位后，以180次/分快速起搏，并保证1:1完全夺获，使收缩压降到50 mmHg，迅速释放瓣膜，瓣膜完全释放后，球囊抽负压，撤出球囊；

瓣膜释放

术后复查造影结果显示，无残余瓣周漏；超声结果显示术后即刻跨瓣压差几乎为零，顺利完成瓣膜释放，回撤导管、导丝。

术后造影

导管导丝全部撤出后，股动脉入路复查造影显示未造成血管入路损伤，顺利结束手术。

血管入路检查

术后点评 | 罗建方教授：爱德华SAPIEN 3球扩瓣助力我国极简式TAVR进一步发展

罗建方教授：本次手术采用了极简式TAVR，一方面是由于患者病情相对较为稳定，入院调整之后患者状态较好；另一方面，尽管患者一般临床情况较好，但因为患者年纪较大，存在全麻插管的相应并发症的风险，因此本次手术采用极简式TAVR。希望可以减少全麻下气管插管对患者造成的不良影响，包括插管后可能存在的感染以及术后的护理问题，使患者术后尽快恢复。但极简式TAVR也为手术带来了一些困难，患者若有移动可能会造成入路的损伤，其次在释放瓣膜时，需要进行快速起搏，容易造成患者不适，出现躁动，会对瓣膜定位以及释放的精准性造成一定的影响；此时可通过与麻醉医师沟通加深镇静程度，配合术者完成操作。

爱德华SAPIEN 3瓣膜的应用同样也为此次极简式TAVR的顺利开展提供了很大的助力，14F的导管鞘大大减少了对于血管入路的刺激，降低了入路血管痉挛等事件的发生率，为顺利完成局麻下的手术提供了保障。其次，双可调弯的设计使得瓣膜支架到位更快，操作更加顺畅。最后，SAPIEN 3球扩瓣[1]一旦定位准确，释放过程十分迅速，并且基本不会发生位移，受外界因素影响较小。综上所述，结合患者实际情况及优秀的器械应用，顺利地完成了此例极简式TAVR。

由于患者为一例Type 1型二叶式主动脉瓣狭窄患者，合并有严重钙化，因此在选择瓣膜尺寸时要综合考虑瓣环面积、瓣上结构、瓣叶情况以及钙化情况，并根据所选择的瓣膜尺寸，适当减少或增加瓣膜释放时输送系统内的造影剂用量，达到最适合患者的治疗效果。结合此例患者术前CT影像资料，术中采取18 mm球囊进行预扩张，同时进行造影，观察主动脉瓣窦部以及瓣叶的变化，发现18 mm的预扩球囊推开瓣膜把冠状窦填满，瓣叶活动度低，根据这一情况，最终决定选择23 mm爱德华SAPIEN 3球扩瓣，并减容2 ml进行扩张。而在释放的过程中，由于患者钙化部位相对偏高，球囊预扩张时也观察到腰征部位相对偏高，因此释放瓣膜的位置也定在了相对较高的位置，为瓣膜提供更加稳定的锚定区。最终我们选择在高位释放瓣膜，瓣膜完全扩张后即刻手术效果堪称完美，无明显反流，无瓣周漏，跨瓣压差为零，未发生三度房室传导阻滞，也没有引发瓣环破裂、动脉夹层等并发症。因此，术者在临床实践过程中一定要根据患者实际情况，结合术前相关检测结果，制定更个体化的治疗方案。

随着TAVR领域的不断发展，极简式一定是未来的一个重要的发展方向，就如同我们介入治疗一样，随着器械及治疗理念的进步，一定会向着更微创、更极简的方向发展。#医疗技术#