孕妇HBVDNA多高需要吃抗病毒药母婴阻断？产后何时能够停药

有一个乙肝孕妇，28岁，小三阳，孕28周时肝功能正常，HBVDNA 653000 IU/mL（5次方），没吃过抗病毒药，问我说当地医生说没达到六次方，不能抗病毒治疗。听人介绍，辗转找到我，问我要不要吃抗病毒药阻断。

这是个很现实的问题，因为中国的乙肝指南建议孕妇在肝功能正常的情况下，HBVDNA要达到“六次方”才抗病毒治疗。不过，对于这点，龙医生有话要说。

母婴阻断不单指新生儿打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白

妊娠期间，孕妇的血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一。新生儿在标准乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗预防后，还不足有更好的阻断母婴传播成功率，必须结合孕妇有效的抗病毒治疗，才能更显著降低HBV母婴传播的发生率。

欧洲指南的建议

对此，2017年欧洲肝病学会发布的乙肝管理指南认为：对于HBV DNA水平大于20万IU/mL（五次方），或者乙肝表面抗原滴度大于1万IU/mL的孕妇，可采用替诺福韦预防性抗病毒治疗，用药直至分娩后12周，不论停不停药都可以母乳喂养。

美国指南的建议

美国肝病学会2018年更新的慢性乙型肝炎指南也认为：符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗，不符合标准治疗指征但孕中期HBV DNA＞200,000 IU/mL（五次方）的孕妇，应考虑抗病毒治疗，以阻断母婴传播。

我国指南的建议

而我国2015年发布的指南推荐的意见是，妊娠中后期，如果孕妇检测HBV DNA载量大于200万IU/mL，可以在妊娠孕24~28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定抗病毒治疗，建议于产后1~3个月停药，停药后可以母乳喂养。

推荐建议不一致的原因探讨

两个推荐的意见，对于孕妇开始抗病毒的HBV DNA载量值的应用指征差异很大，中国的指南数据多了一个零！

我们来看其他的一些研究数据，或许能找到其中的原因。来自美国的多项研究结果表明，如果在孕妇没有抗病毒治疗的情况下，孕妇的HBV DNA大于100万copies/mL，所生的婴儿9%~39%会出现乙肝的垂直传播。

从这个数据上看，我们可以发现，上面说的copies（拷贝数）和IU是不一样的单位。根据2008年亚太肝病会议的推荐换算方法，1IU约等于5.6copies。按照这个标准计算，孕妇的HBV DNA在18万IU/mL的情况下，就有9%~39%的传染风险。所以，孕妇应该也是在20万左右的HBV DNA时，可以开始抗病毒治疗。

中外指南建议下的权衡意见

所以，为了权衡这两者之间的差异，建议：如果孕妇的HBV DNA大于100万IUmL时，可以在24周开始抗病毒治疗，以使孕妇的HBV DNA有足够的时间下降；而如果是大于20万IUmL，则可以在28周抗病毒治疗。

其他需要抗病毒治疗的情况

• 1.若HBVDNA阳性，出现ALT＞5倍正常值上限的慢性乙肝孕妇，或诊断为肝硬化的孕妇，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病毒治疗。
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• 2.若HBVDNA阳性，ALT在2~5倍正常值上限治疗者，可继续观察至妊娠24周，如果观察期间ALT升高＞５倍正常值上限，可立即给予抗病毒治疗。如果ALT降低至＜２倍正常值上限，可继续观察至妊娠24周。如果ALT仍在２～５倍正常值上限之间，妊娠24周也应进行抗病毒治疗。
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• 3.若HBVDNA阳性，如果ALT一开始正常，但在随访期间持续升高，＞两倍正常值上限，可以开始抗病毒治疗。

孕妇吃什么药物抗病毒

首选替诺福韦，肾功能不好，或者吃替诺福韦可能引起肾损害，或者既往吃替诺福韦有过肾损害者，可以使用替比夫定。

孕妇抗病毒药吃到什么时候可以停药

欧洲指南的建议是吃到产后三个月，并认为吃药期间哺乳并非禁忌。中国指南的建议是产后可以马上停药，或者再吃1~3个月。这些建议会有一些差异，但都不建议在3个月后继续吃，除非是肝炎发作的情况下。

用药期间的检测

用药期间，要定期对孕妇进行肝肾功能、HBVDNA、B超等相关检测，可以每隔1~2个月检测一次，根据具体的情况而定。如果有异常，检测频率可以高一些，没有异常的话，检测频率低一些。