“你好，我像是多重人格”| 张天布主任督导纪要 ● 系列之二

此刻有谁在世上某处哭，

无缘无故在世上哭，

在哭我。

此刻有谁在夜间某处笑，

无缘无故在夜间笑，

在笑我。

此刻有谁在世上某处走，

无缘无故在世上走，

走向我。

此刻有谁在世上某处死，

无缘无故在世上死，

望着我。

——题记 里克尔《沉重的时刻》

虚 拟 案 例

来访者I：

在校大学生，常被舍友说“情绪不稳定，性格多变”“有时就像换了一个人一样”；后有一次和舍友口角在宿舍大哭大闹，摔东西，之后还被发现自残现象，舍友告知导员；辅导员联系家长后，建议前往精神科就诊；就诊过程中，J自称自己为“多重人格”，有好几个自己，医生开具精神药物后，建议配合心理咨询。

（注:案例真实信息已隐去，此为虚拟来访形象）

症 状 解 读

张天布主任

我们今天遇上“大妖”了！

为什么说是大妖呢？

我们正常人的“作妖”，是因环境情景不同而表现出灵活的身份转换，比如某人上课的时候一本正经，跟大家开玩笑的时候非常搞笑，表演节目的时候惟妙惟肖，带孩子的时候特别像妈妈，玩的时候又很像个小孩……这些转换都不失分寸。你想起这样的人，很难立刻清楚描述出ta的特征。我们说这种人很“活泛”。

相反有些人多年不见，任何时候想起来都知道ta是啥样。这种人不管在什么时候、什么地方，都一如既往表现出人格特别稳定；这些人往往是不够灵活，比较刻板的。

而如果一个人“活泛”程度过大，一旦过去就回不来，ta不能随着情景的变化、人际关系的变化及时切换回来，这就“成妖”了。这是一种人格状态，跟此时此刻此情此景不协调。这种就叫分离性解离性人格障碍，也叫做解离性身份障碍，比较贴切。在不同情景下表现出仿佛拥有不同人的身份，这一状态没有被纳入人格障碍的诊断层面，属于解离障碍的大类型。

Dsm-5诊断分类

1. 解离性身份障碍

2. 解离性遗忘

3. 人格解体和现实解体

4. 其他特定的解离障碍

5. 未特定的解离障碍

诊断评估

本个案属于症状偏重的解离性身份障碍。因为ta的主体人格始终是一致的。即便出现不同的人格状态的时候，都是相互认识的，"托底"的主人格是稳定的。

ta偏向a的时候是一个可爱的小姑娘，偏向b的时候是一个凶狠的杀手，是偏向c还是偏向d，ta都能明显的区分出来，都是由ta诉说出来的，ta的主人格并没有彻底离散。

所以诊断考虑解离性身份障碍，而不是多重人格。多重人格的几个身份之间隔离更严重，可以相互不识别。

鉴别诊断

首先需要和身份切换灵活的正常人以及解离性身份障碍鉴别。

解离性身份障碍，是在一个主体上切换出来的。

身份切换灵活的正常人，比如一个优秀的演员，在一种情景下能迅速的进行角色切换，是可以驾驭人格状态的，剧情里能够声情并茂地进入角色的人格状态，但是拍摄叫停马上能回到自己身份。而如果是一个多重人格的话，各个角色之间相互是不认识的；同样，解离性人格障碍一旦切换角色，跟自己原本的身份就脱离了，就沉浸其中，变得不合时宜。

治 疗 思 路

1. 初始的评估

开始评估为解离状态，意味着病情偏重，人格状态大部分处于第三象限。所以不能急于解决问题。要默念牢记口诀：“病人不是你治好的；你治不好”。一旦动了治好ta这个念头，就会走的很快，很主动，就忽略了关系的信任感。Ta在第三象限，在关系上信任是不足的。要首先关注关系。

需要采取肯定化原则。治疗的总体思路是整合。整合的时候，谁做主？目的不是让其他子人格消失，也不可能消失。而是往哪儿集中。就像给一家子说事儿，要跟明白人、跟管事儿的说，尽量启动高功能的角色，收尾也收在高功能的身份上。

2. 讨论治疗动机

“家有千口，主事一人。”要和来访者多讨论几次咨询的动机。到底是谁想来接受治疗的？动机决定后面的关系。

3. 关于用药

如果每个身份都平衡稳定，就不需要吃药；而如果有冲动、暴力、偏执、抑郁、自残、自伤等比较严重的情况，诊断评估以功能低的为准，这样的状态就需要吃药。