仲景经方心法：桂枝汤8大类方加减要诀

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《伤寒杂病论》之方，后世誉为“经方”。经方之所以经得起历代医家无数次医疗实践之反复检验者，因仲景当年“勤求古训，博采众方”之时，曾经在创造性的运用、反复验证的基础上进行过精心的筛选，其确具卓效者，才收载于书中。

是以大凡熟悉《伤寒杂病论》原文——熟读牢记其证候特点，深入理解文法结构，对其或显或隐、含蓄吐纳之处，特别是对条文之间的联系对比等，均能正确领会其精神实质者，莫不善用经方，而疗效不同凡响。

斯乃准确运用经方之前提。至若世有“经方难用”之慨叹者，拙意认为，除了不太熟悉原文之外，或与医者的临证思维方法有关。

兹不揣简陋，聊述本人运用经方的几种思维方法，以期抛砖引玉。

一、抓住特征法

抓住特征法，即抓住仲景所描述的特征性证候，实行方证对应的方法。因为那些“特征性证候”集中地反映了疾病的病因病机，而形成了特定的“证”。

换言之，仲景已将“证”辨析得准确无误，医者遵之而遣选对应的经方即可。故余学习《伤寒杂病论》的重要方法之一，就是熟读背诵原文，牢记病脉证治。

在长期的临床实践中，每于诊得病人复杂纷繁的证情时，书中相关条文便很自然地浮现在脑际。于是抓住一些描述特征性证候的关键字句，信手拈来，用之辄验。

如曾治一女患者，30余岁，银行职员，患疟疾，西医查出疟原虫，行抗疟治疗无效。及服中药数日，亦未能截止。迁延20余日，竟卧床不起，乃延余出诊。

见患者呻吟不已，询之每日午后即发，只是高热（体温40℃），却无寒战，且发时身痛如被杖，呕吐不止，而脉无弦象。

诊毕，便立即想到《金匮要略》有“其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”之温疟的记载，遂书白虎加桂枝汤原方，服1剂，次日疟便未发。

家属与病员咸称奇异而问曰：方中何药能杀灭疟原虫？余只好默然一笑。

又治一女患者，年四旬，小学教师，体素弱，患严重心悸怔忡，经当地中、西医治疗月余未效，延余往诊。及至，时已黄昏，未进病人卧室，家属及亲友咸来请求入室后注意放轻脚步。

询其故。则曰：患者已卧床数月，极易惊吓，每当听到稍大声响（如脚步声、置物声），便心跳加重不止，惊呼“心子要落”！诊时患者惟诉心悸不己。症见精神萎靡，闭目思睡，声低息弱，其脉虚数，且不及十至，辄见歇止。

据此脉证，顿时恍然大悟，此非《伤寒论》“心动悸，脉结代”之证乎！投以炙甘草汤重用人参（寓独参汤），嘱其当晚急服两次。

次晨复诊，患者自云：心跳已缓，惊悸亦轻。并能起坐叙述病情，面露喜色。乃嘱守方续进，数帖而诸症悉除。

又世有“怪病多痰”、“顽证多痰”及“治痰必治气”之说，这在仲景书中亦可找到相似记载。

余尝治一商贾之妇，年四旬许，因操理商业、家务，过度劳顿，遂患严重“怪病”。自觉咽中有一巨物堵塞，形如汤圆，吞不下，吐不出，甚至呼吸困难（远非一般“梅核气”可比），终日惶惶不安，寝食俱废（但咽食无碍）。屡经治疗无效，竟致稽月，卧床不起，家人咸恐，束手无策。

嗣经友人介绍，始延余往诊。因路程较远，至已深夜。详询患病始末和极感痛苦之如上证情后，遂按《金匮要略》“咽中如有炙脔”一语，径投半夏厚朴汤，痰气并治，1剂知，数剂而安。

由是观之，抓住特征法者，只要证候特征与仲景之描述相符，便可信手拈来，可以不受后世创立的诸种辨证方法之限制。

这实际上是在重复仲景当年的治病实践，不失为准确运用经方之一条捷径。

尤其值得强调者，此法对于发掘运用历史上几近埋没或废弃不用的高效经方（如《金匮要略》治疗风痱证之古今录验续命汤及侯氏黑散，余曾撰文介绍发掘运用之经过），堪称不二法门。

盖因有些病证之特征并非灿然可见，或其特征为纷纭复杂的症状所掩盖而不易抓住。这就要求临证者“独具只眼”，穿云透雾，详审覃思以抓住特征。

兹再举一例：峨眉状元街张姓妇，年逾四旬，久患崩漏，体弱善感。偶因特大火灾，外出冒风，病伤寒，卧床不起，辗转就医2个月余，病势日增。

时当盛夏酷暑，驱车迎余往诊。午刻既至，见其卧于斗室，密闭窗牖，且下重帷。诊得往来寒热频作，每日数十度发，汗出恶风，俱撩帷帐，胸满胁胀，呕恶，苔白，脉细数兼弦。检视前医方药，咸属“补中”、“归脾”之类。

细思此证，颇与《伤寒论》“凡柴胡汤病证而下（这里的‘下’字应活看）之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”之义相符，遂为疏小柴胡汤加减。

病者自以为略晓医药，疑其发汗而不肯服，至傍晚犹未服药，且以方质余曰：“我长期失血，体虚若是，而又久病，大汗不止，焉能再汗?”

余晓以《神农本草经》及仲景之论，并出书以示，婉言告之：“小柴胡汤非发汗剂也，放胆服之，若有差谬，余职其咎！”由是始信余言。

命人买药，当晚连服两煎，汗减热退，诸症若失。

翌晨复诊，病者欣然起坐谓余曰：“幸得先生要言解惑，起我沉疴。”遂守方加减再进1剂，续以甘淡调理，旬日而痊。

二、病证合勘法

病证合勘法，即将西医诊断的病，或中医所称的“病”（如疟、痢、中风、虚劳等）与仲景书中之“证”结合起来，进行对照研究，揭示其内在联系以遣选经方的方法。

如余曾撰文揭示“内耳眩晕病”与仲景书中“少阳火升，痰饮上逆”证之内在联系，而师仲景之意，综合运用小柴胡汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，命名为“靖眩汤”，屡收迅速息止眩晕发作之高效。

又如对病毒性肝炎之辨治，余曾有过切身体验，印象颇深，爰道其详。

余在24岁时，初业医不久，一次因夜饥加餐，去小食店吃了一碗馄饨，次日即腹痛、便溏。以为小恙，未予治疗。

数日后，出现上腹部剑突下压痛，俨如压有一块板状物，尤其仰卧时若以双手置于该处，则压痛十分难受，几不能耐，竟至神倦纳呆，终日嗜卧。

回味《伤寒论》所云：“小结胸病，正在心下，按之则痛”的描述，俨然与此无异。究其成因。仲景指出，结胸与痞证皆缘于误下。余虽未服过攻下之药物，但曾有过腹痛腹泻，是亦病因相类。

乃试以小陷胸汤煎服，1剂后，大便日行数次，全为黄褐色粘液。诚如徐灵胎所云：“大承气所下者为燥屎，大陷胸所下者为蓄水，此所下者为黄涎”。连服2剂，上腹压痛之苦渐渐消失。

对此，余深感仲景之书对每一脉证的生动描述，言简意赅，精确真实。只要识证准确，方证相符，确可收到立竿见影之效。

余数十年来之所以坚定地潜心于仲景学说，这次尝试，可谓是余读书与临床紧密结合的又一有益启示。

至此，本案尚未终结。继上述证治之后数天，余精神食欲已基本康复，能外出行走。但在行路时却感头晕、目眩，尤为意外和令人紧张的是，出现面部及全身皮肤黄染，深如橘色，尿黄褐如菜油。

沉思之余，对仲景原文又一次浮想联翩，诸如“胸胁苦满”（曾有上腹压痛），“少阳之为病……目眩也”，“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”等。

据此，毅然投以小柴胡汤重加茵陈、滑石之类。服3剂，尿色澄清，黄疸渐退，续进数剂诸症霍然，诚可谓药到病除。至今50余载未曾复发，并经多次体检，肝功完全正常。

此后屡遇急性黄疸型肝炎或慢性肝炎活动期之具有柴胡证者，悉以小柴胡汤随症加减，皆获卓效。

60至80年代间，余尝在西医传染病房工作20余年，有80%的住院病人是传染性肝炎，率皆沿此思路进行辨治，收到非常满意的效果。

此外，病证合勘，还取效于多种疾病。如治一“胆道蛔虫”病儿，10岁，住我院儿科。始经西药解痉止痛、输液、抗感染，10余日未效，邀余会诊。

症见上腹剧痛，呼嚎不绝，高热（体温40℃），烦躁不安，大便六七日未解，面热如醉，唇干舌赤，苔老焦黄，干燥无津。因思仲景有“心下急，郁郁微烦”之训，遂投大柴胡汤原方重用白芍。

服1剂，便通热退，解出蛔虫数条，苔化津复，诸症悉平。原方加减，调理数日而痊。

又治一中年男性病人，患“胆结石”，住西医外科病房。因腹痛、黄疸、高烧不退，经治无效，而邀余会诊。

亦以大柴胡汤加减，3剂尽，痛止热退，大便通利，且排出蚕豆大小结石。主管医师颇感奇异，问余：“所用何药?”

余还治一男性农民，30余岁，平素体壮，因食自家腌制的大头菜，患“亚硝酸盐中毒”，住西医内科病房。虽经多方抢救，危象未减。

余会诊时，症见患者神志清楚，而吐泻不已，严重紫绀，汗出如珠，血压降低，四肢逆冷上过肘膝，脉微欲绝。证属少阴寒盛亡阳，急进大剂通脉四逆汤。1剂即阳回脉复，利止而愈。

再如早年，余乡梓霍乱流行，死亡甚众。余曾治一男性青年患者，剧烈吐泻，四肢厥逆，脉微细几绝。当时医药条件极差，无输液设备（只能静脉推注少量液体）。

余诊视后，急予大剂四逆加人参汤，连服2剂，吐泻顿止，阳回脉出。

讵料3日后，病人继发高热，神志恍惚，急延余往诊。症见高热神恍之外，尚伴口舌千燥，苔老无津，脉转洪数。

《伤寒论》云：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者。急下之。”但此病起于霍乱吐泻，阳明腑实之证犹未悉具。未可遽投承气汤，乃予白虎加人参汤。

1剂稍安，再剂而热退神清。继与加减复脉汤调治而瘥。

综上所述，不难看出，运用经方必须病证合勘，尤其要重视“证”：

一是要抓主证，逐步深入，全面分析归纳。

二是一个病之主证，并非固定不变，而是依病情变化随时改变的。

三是无论是西医诊断的病名或中医的病，都必须根据中医理论，客观、全面、细致地分析现实证候，进行辨证沦治。

只有这样，才能真正达到用好经方的目的。倘若舍掉“证”而侈谈“病”，只能是无的放矢，徒劳无益。

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三、权衡邪正法

权衡邪正法，即对于一些病程较久、或体质较差、或常规治疗乏效的病证，要透过“邪盛”之表象，深究正虚之实质，从而遣选整体调节作用显著的经方的方法。此亦从切身体验而来。

余自幼体弱多病，10余岁时患间日疟，发时寒战、高热，叠用奎宁、疟疾丸、中药截疟之剂以及单验方等均无效，迁延大半年之久，面色苍白，形销骨立。

先师陈鼎三诊毕，曰：“此为劳疟，属虚劳，宜小建中汤。”投原方数帖，寒战、高热消无芥蒂。

夫疟疾乃疟原虫作祟，邪也；寒战高热者，邪正相搏也。西药杀灭疟原虫，中药截疟，皆为正治。其无效者，必有深层之原因。

而先师断为“劳疟”，按虚劳论治，出一小建中汤，独辟蹊径以奏厥功者，必是综合分析病理、病程、体质、治疗等诸多因素之后，从整体上权衡邪正关系，而判断为正气太虚，不能抗邪。

然则补虚祛邪之方甚多，况《金匮要略》本有“柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟”之明训，先师何不遵之。而另选小建中汤呢？

或因此等正气之虚，颇难落实到具体的脏腑经络，而属于整体性的阴阳气血俱虚。《灵枢•终始》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”

小建中汤，即桂枝汤（外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳）倍芍药，重加怡糖为君，便完全符合此种整体调节法度。

劳疟者用之，能温建中气而补气血阴阳，润和营卫而除寒战高热。

显而易见，遣选这样的高效经方，纵然背熟本证之原文，有时也难信手拈来；而需突破思维定势，高瞻远瞩，方能权衡邪正而洞悉深层病机，参悟方理而明其整体功效。果尔如斯。临证时自能举重若轻，游刃有余矣。

如余治一例红斑狼疮女患者，未婚，渡口市（即攀枝花市）知青，年二旬，初病时关节疼痛，寒战交作，伴皮下结节，被诊为“风湿热”。

但按风湿治疗无效，每日一发或隔日一发，嗣经成都某医院检查，诊为“红斑狼疮”，西医治疗无效，又改用中药。

曾迭用小柴胡汤、龙胆泻肝汤、青蒿鳖甲汤等亦无效，迁延数月。余诊后亦投小建中汤原方，服数帖，寒战、高热减轻，又守服数剂而渐愈。

又如余用乌梅丸治愈一例小儿久痢。患儿痢下脓血，里急后重月余，服过多种中西药物乏效，痢下益频。因思乌梅丸方后注云：“又主久利”。夫此等久利（痢），乃是下利伤及厥阴，邪入已深，寒热错杂，渐致土败木乘，正虚邪恋之证。

而乌梅丸寒热刚柔，攻补并用，亦属于整体调节，则与“和血而便脓自愈，调气而后重自除”之常规治法大不侔矣。故径予自制乌梅丸（水丸），米饮调下，服数日而痢止。

四、参验名家法

参验名家法，即参阅并验证古今中外注重实践、讲求疗效的中医及西医名家独到经验的方法。

如陈修园治脐旁左右痛主用当归四逆汤加吴茱萸、生姜者，乃是使用经络辨证，而归咎于冲脉为病：“冲脉当脐左右，若为寒气所凝，其冲脉之血，不能上行外达，则当脐左右而痛”（《时方妙用》）。

余信而从之者，迭经验证也。如治一女患者，14岁，脐左疼痛，住院20余日，屡用中、西药物乏效。来诊时疼痛较剧，弯腰紧捂痛处，呻吟不已。

投以先师经验，本方加橘叶10片，服1剂，疼痛缓解，服3剂而痛止，迄今10余年未复发。

而陈氏治脐下痛主用真武汤或桂枝汤加附子、茯苓者，乃是六经与脏腑辨证相结合，而归咎于“少阴水脏、太阳水腑虚寒，不得阳热之气以施化，致阴寒凝结而痛”（同上书）。

1951年秋，余因公涉冷水、又食生冷之后，小腹剧痛，控引睾丸，遂验证陈氏经验，服真武汤1剂，几小时后疼痛渐止。

此外，陈氏调经，推重温经汤：“《金匮》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之者无不应手取效”（《女科要旨》）。

陈元犀则径谓本方“过期不来者能通之，月来过多者能止之”。

余之二嫂，30余岁，患崩漏，迭服中药乏效，余径用本方，数剂而痊。益叹陈氏之书，发皇仲景微旨，语无虚发，简切实用，岂可因其通俗易懂而忽视之!

又如唐容川治外感咳嗽，迁延不愈者，推重小柴胡汤，何以故耶？因此等久咳，其病机多为外寒内热，肺胃证候特别明显：“久咳不已，三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”（《素问·咳论》）。

是以治疗三焦咳者，尤当于肺胃上求治法。唐氏深悉此中真趣，宣称“兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡汤能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙”（《血证论》）。

余因反复验证唐氏经验。屡用不爽，遂将小柴胡汤作为治疗久咳不愈之通剂。

再如先师陈鼎三先生治肾气虚寒之脐中（神阙穴）痛，用真武汤加胡芦巴，余亦屡用不爽。

如曾治一护士，30余岁，体素弱，脐中绵绵作痛，喜温喜按，中、西药物治疗乏效。余用先师经验，奏效甚捷。

至于日人吉益南涯以小柴胡加石膏汤，治耳前后肿者（《皇汉医学》），余亦曾验证之。

如治一5岁患儿，腮颊漫肿坚硬，高热不退，迭用银翘散、普济消毒饮加减，数日不退。改用本方，1剂热退，2剂肿消。

盖因痄腮虽属温病，但其主症为腮颊焮热肿痛，而腮颊又为阳明、少阳经脉循行之部位，其为阳明、少阳闭郁之证明矣。

仲景云：“阳明中风……耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”

吉益氏倡用本方加石膏清解阳明、少阳两经之郁热而收捷效，非精于仲景理法而善用经方者不能也。

纵观古今医林，其擅用经方之名家不胜枚举，贵在认真参阅并验证其独到经验，见贤思齐而已。

一、桂枝加芍药汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜（切）9克，大枣（擘）4枚，甘草（炙）6克。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝加芍为建中，表里并病腹满疼，
芍药加倍为缓急，虚劳里急常为宗。
【方解】桂枝汤加量芍药，以在解表的同时加强缓急止痛作用。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。
解析：本太阳病，依法当发汗解表，而医反下之，不但表未解，并且因误下使腹肌不和，拘急剧甚，以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候，因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满，此时的腹痛也非太阴病的寒痛，而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病，但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外，更加芍药以治腹满痛。
【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤，加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖，只好用本方，也能治腹满痛。后世常加当归，是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实不明显者，可选用本方。

【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。
【验案】刘某，男，30岁，1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年，伴见汗出恶风，左臂疼痛，胸胁满闷，脉弦滑，左浮细。证属表虚挟腹肌不和，与桂枝加芍药汤：
桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草10克。
结果：上药服五剂，胃脘疼减，仍感胸脘堵闷或灼热，与栀子豉枳实汤继调服而解。


二、桂枝加大黄汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣（擘）4枚，甘草（炙）6克，大黄6克。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝加大黄汤方，本于桂枝加芍汤，
虽然都是表里病，今有里实加大黄。
【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄，故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
解析：本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析，兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言，意思是说，腹满时痛，只是由于腹肌拘急所致，病仍在表，故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。若病已陷于里，里实、腹满痛甚，因以大实痛称之，此时呈太阳阳明并病的里实证，故治疗须加大黄攻下里实。
【临证思考】腹痛是临床常见症，可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等，凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实明显者可选用本方。
【辨证要点】腹痛大便不通里实明显，而外见桂枝汤证者。
【验案】赖某，男，56岁，1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热，经用西药治疗热退，近3天左右腹刺痛、腹胀，时轻时重，服用阿托品后痛缓不明显，伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行，左腹按之痛，舌苔白根腻，脉沉弦细，左尺弦滑。证属太阳阳明并病，表虚挟瘀，与桂枝加大黄汤：
桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，大黄6克。
结果：上药服一剂，大便行两次，左腹痛减，去大黄又服二剂，头痛、汗出、恶风悉除。

三、桂枝加葛根汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草9克，葛根12克。
【用法】以水先煮葛根数沸，去上沫，再内余药煎取一杯，温服。
歌诀：桂枝又加葛根汤，表虚更显项背强，
葛根解肌有特功，加强解热略清凉。
【方解】葛根甘平，《神农本草经》谓其“主消渴，身大热”。可见是一清润性的解热药，而有解肌及缓解筋脉拘急的作用，尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤，故治桂枝汤证而又见项背强急者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第12条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
解析：“几几”是形容短羽之鸟，尚不能飞腾，动则先伸其颈之状。项背强几几者，即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证，今又见项背强几几，故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者，这里的“反汗出恶风者”，是对葛根汤而言，暗示二方在应用上的主要鉴别点，而以一“反”字传其神。
【临证思考】本方是桂枝汤的延伸，是以桂枝汤证为主，项背强几几为辅，因此当见项背强几几时，要详审是葛根汤证？还是桂枝汤证？这样才能确断本方证。
【辨证要点】桂枝汤证，又见项背强几几者。
【验案】任某，女，21岁，1965年12月10日初诊。昨日感冒，头痛头晕，汗出恶风，肩背疼痛，头向左顾则左项发紧且痛，舌苔薄白，脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几，与桂枝加葛根汤：
桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，葛根12克。
结果：上药服一剂，症大减，二剂症已。

四、栝楼桂枝汤方

【方剂组成】栝楼根9克，桂枝10克，芍药10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。
【用法】水煎温服，取微汗，汗不出少食热粥。
歌诀：栝楼桂枝治拘急，是因津虚肌失养，
桂枝汤本调营卫，花粉补虚续绝伤。
【方解】栝楼根亦称天花粉，性味苦寒，《神农本草经》谓：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”可见是一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用，以治桂枝汤证而身拘急者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·痉湿暍病》第11条：太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。
解析：太阳病，其证备，是说太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然，是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症。太阳病脉当浮，今脉见沉迟故称反，由此可知为组织枯燥的痉病，应以栝楼桂枝汤主之。
按：《金匮要略·痉湿暍病》谓“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”本条所述，当是柔痉的证治，此可对照葛根汤条分析。
【临证思考】慢性鼻炎、咽炎、风湿病、骨质疏松症、钙缺乏症、强直性脊柱炎等常出现本方证，但先要排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。
【辨证要点】痉挛拘急症，又具桂枝汤证者。
【验案】冯某，女，35岁。低热已1年余，近1周来头痛、身痛、汗出恶风、低热、面赤、口渴、两上肢拘急、肩背酸痛，舌苔薄白，脉沉细。证属津液本虚，复受外邪，而致表虚肌不和，是为栝楼桂枝汤证，治以栝楼桂枝汤方：
栝楼根12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。
结果：一剂差，三剂已。

五、桂枝加黄耆汤方

【方剂组成】桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，黄耆10克。
【用法】煎服法同桂枝汤。
歌诀：桂枝汤本治表虚，营卫不和是病机，
而今汗出恶风甚，益气固表加黄耆。
【方解】黄耆，味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾……补虚。”从所主来看，均属肌肤间病，也可知补虚主要是补表气的不足，故若表气虚衰、邪留肌肤不去，为湿、为水、为黄汗以及上述诸病，均有用本药的机会。加于桂枝汤中，更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第27条：黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发汗不止者，必生恶疮；若身重汗出已辄轻者，久久必身，即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。
解析：本条可分五段解析：
黄汗由于表虚，表虚则气上冲而虚于下，故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者，此属历节而非黄汗。
食已汗出和暮卧盗汗出，均属表虚失固、津液亡失之证，故称之为劳气。
汗出不应发热，汗出而复发热，故谓反发热，这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转，则组织枯燥，其身必出现甲错。发热不止日久，更必伤及荣血而出现恶疮。
身重汗出辄轻者，为有水气，时间久了必身，即所谓水气相击冲逆，病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛，故即胸中痛。
气冲于上，故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下，故腰髋弛痛。水气在皮中，故如有物在皮中。若证之剧者，以至其人不能食，不但腰髋痛，而且全身疼重，烦躁不安，小便不利，这也是气上冲的结果，此为黄汗证，无论症状轻还是重，宜用桂枝加黄耆汤治疗。
《金匮要略·黄疸病》第16条：诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。
解析：诸黄疸证，多为瘀热在里所致，故宜利其小便除湿去热即治，但若见脉浮，为病在表，这时宜用桂枝加黄耆汤汗以解之。
按：由本条可知，黄耆有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者，亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会，临证时宜适证选用之，不可不知。
【临证思考】本方仲景所论仅两条，主要论述治黄（黄疸和黄汗）。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症，但必见有本方证者，方可用之。
【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。
【验案】韩某，女，41岁，哈尔滨人，以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常，皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑，肝脾肿大，常有胸胁串痛，曾经多年服中西药不效，而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染，伴见腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，舌苔白腻，脉沉细。经复诊确认为黄汗，证属表虚湿盛，为桂枝加黄耆汤证，与该方以益气固表、利湿祛黄为治：
桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，生黄耆10克。
嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。
结果：上药服三剂，汗出身疼减，服六剂汗止，能自己走路。继依证治肝，逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告之仍如常人。
按：本例是肝硬化并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，当把黄汗治愈后，再治肝病，则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。
又此案是黄汗的正证、正治，对其变证、变治也当熟悉。
还值得注意的是，本案虽是肝病、黄汗并见，但黄疸指数、胆红素等皆无异常，黄汗之黄的原因，有待进一步研究。

六、黄耆芍药桂枝苦酒汤方

【方剂组成】黄耆15克，芍药9克，桂枝9克。
【用法】以水三杯，苦酒半杯，煮取一杯，温服。当心烦，以苦酒阻故也。服六七日乃解。
歌诀：耆芍桂酒治黄汗，身肿痹痛亦可见，
黄耆补虚在实表，米醋救液功在敛。
【方解】本方是桂枝加黄耆汤去甘草、大枣、生姜，而加黄耆、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满，去生姜因辛温偏辛散。增黄耆为补虚实表，加苦酒为敛汗救液，故治黄汗表虚多汗以至于口渴者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第26条：问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜耆芍桂酒汤主之。
解析：状如风水，是说身体肿，发热汗出，与风水的证候表现很相似，但风水脉浮，而黄汗脉沉。最不同的是，黄汗所出之汗，色黄如柏汁，且质黏沾染衣服，也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤，故口渴明显，此种黄汗，宜用耆芍桂酒汤治疗。
按：文中所说“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，是略举黄汗的原因之一。所举两例验案，无一例是因汗出入水中得之者。这里实际是在说明，这种黄汗为表虚水气外郁之证，故以黄耆为治此证的主药。而又据渴否治疗，分为不渴者，用桂枝加黄耆汤；渴者，用本方。苦酒，即指米醋，有酸敛阻止汗出的作用，初服故烦，服六七日后邪退身和，故烦自已。
【临证思考】本方与桂枝加黄耆汤皆用于风湿痹痛，如见黄汗且渴者，用本方。
【辨证要点】黄汗，汗出恶风而口渴者。
【验案】李某，女，30岁，北京市工人。因长期低热来门诊治疗，屡经西医检查未见任何器质性病变，经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证，拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤：
生黄耆15克，白芍10克，桂枝10克，米醋30克。
结果：上药服六剂，诸症尽除。

七、桂枝加附子汤方

【方剂组成】桂枝10克，芍药9克，甘草（炙）9克，生姜（切）9克，大枣4枚，炮附子6～12克。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝汤中加附子，加重温阳祛寒力，
太阳已转少阴病，强壮解表是玄机。
【方解】附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代谢机能的作用，无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而见少阴证者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
解析：本来是太阳病的桂枝汤证，由于医生误用麻黄汤大发其汗，遂使汗流似漏而不止。其人恶风，半由于桂枝汤证未解，半由于已陷入阴证（少阴病）。小便难，是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸，亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种，纯属于误治，使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病，故以桂枝加附子汤主之。
按：桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂，本条是说误治可造成本方证，但不因误治而呈现本方证者，临床更为多见。
【临证思考】桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子治少阴病即表阴证，有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。
【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。
【验案】任某，女，33岁，首都机场门诊患者，初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀疼，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，恶寒，舌苔白舌质淡，脉沉细。证属在表之阴证，为桂枝加附子汤证：
桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣4枚，制附片10克。
结果：上药服三剂，痛减，四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。

八、桂枝加芍药生姜各一两

人参三两新加汤方【方剂组成】桂枝9克，芍药12克，生姜12克，大枣4枚，甘草（炙）6克，人参9克。
【用法】水煎温服。
歌诀：新加汤增芍姜量，更添人参使胃棒，
汗出身痛表里虚，扶正祛邪效能彰。
【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃，增芍药以养液，故治桂枝汤证胃气沉衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
解析：发汗后身疼痛，为外未解，治疗应当用桂枝汤再发汗以解之。但脉见沉迟，为胃气内虚，津液不足，只用甘草、大枣平淡之品已不能振兴，故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气，更加芍药以养津液。
按：表证而有里虚之候，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若只着眼于表证不解，连续发汗，表热虽得一时减退，但不久反复如故，此时惟有用本方法，健胃于中，益气于外，邪自难留，表乃得解。若执迷不悟，见汗后有效，反复发汗治疗，必然使其人津液内竭肉脱而死。本条所述，只是脉沉迟，里虽虚但尚未见阴寒重证，故治疗宜本方。假如另有厥逆、下利等证，本方则不能再用，应按先救其里，后救其表的定法治之，不可不知。
【临证思考】本方证常见于急性病后期，或各种慢性病中，当有表证和胃气虚症状时，可进一步细审是否有本方证。
【辨证要点】桂枝汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。

【验案】宋某，女，35岁。2个月来，每日下午发热身疼、头痛、臂及背拘急酸痛，发热后汗出恶风明显，纳差，乏力，舌苔白润，脉沉迟。此属胃气沉衰，精气不振，营卫不固，以致外邪久客不去，故拟建中益气、扶正祛邪之法，与桂枝加芍药生姜人参汤：
桂枝10克，白芍12克，生姜12克，炙甘草6克，大枣4枚，党参10克。
结果：服一剂后，发热向后延时，且时间缩短，三剂后热除，诸症悉愈。

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