跟随仲景，领会经方中桂枝的六种用法

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桂枝，《本经》称其味辛性温，主“上气咳逆，结气喉痹，吐呕，利关节，补中益气”。《本草再新》称其“能温中行血，健脾燥胃，消肿利湿”。在《伤寒杂病论》诸方中用桂枝者约占40%，有取其辛散，有取其健胃，有取其行血，有取其兴奋，而又有取其镇静。在各方中有为主药，有为辅药，也有作为反佐之药，不一而足。不仅药物配伍不同，作用改变，且用量大小，作用亦有差异。凡此种种，均有法度，可于《伤寒杂病论》中求之。

有人曾统计，张仲景在《伤寒杂病论》中用桂枝的方剂有77首，其中组方有74首，加味方有3首。《伤寒杂病论》桂枝最小用量18铢（2.3克），如桂枝二越婢一汤；最大用量5两(15克)，如桂枝加桂汤。桂枝味辛，性温，辛以发散，温以通阳，因此，桂枝是一个既可发散表寒，又可温通里阳的中药。因桂枝温阳力弱，故一般不列入补益药物。

桂枝在经方中大概有如下功效：

一、通阳解表

1.用于风寒表实证

如麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤、麻黄加术汤，以上各方都含有桂枝和麻黄。麻黄与桂枝配伍常用于发汗解表。麻黄、桂枝都属于辛温之药，麻黄善走卫分，擅长于发散阳气，开腠理、通毛窍，为发汗散寒解表之要药；桂枝善走营分，专于透达，行于体表可解肌祛风，走于四肢可通经散寒。在以上各方中，桂枝与麻黄相须为用，既可助麻黄发表散寒、宣肺平喘，又能通阳和营、祛除寒湿。

2.用于风寒表虚证

如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤。桂枝辛温，辛能散邪，温阳而扶卫；白芍酸寒，酸能缩汗，敛阴而益营。桂枝配白芍，发散之中寓敛汗之意，不致温散太过；白芍配桂枝，固表之中有发汗之功，以免留寇之虞。

二、通阳行痹

1.寒凝经脉

如桂枝附子汤、甘草附子汤、当归四逆汤、桂枝芍药知母汤。以上各方均可治疗痹证。《中藏经》：“痹者闭也。”《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”桂枝辛散温通，善于走表通络，发散寒湿邪气，通则不痛。

2.热郁经脉

如白虎加桂枝汤。白虎加桂枝汤，又称桂枝白虎汤，由白虎汤加桂枝组成，最早见于《金匮要略》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”本方配伍特点是寒凉为主，酌加温药。原方中的用量，属清热药的石膏和知母分别是1斤(48克)和6两(18克)，属温药的桂枝用量仅为三两(9克)，因此，全方还是以寒凉清热为主。白虎汤功能清热泻火，和胃降逆，加入桂枝意在温通经脉，适用于邪热内炽，兼有热郁经脉的病证。

三、通阳补虚

1.心阳虚

如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、炙甘草汤。以上三方均属桂枝甘草汤类方。桂枝甘草汤出自《伤寒论》64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”方中桂枝用量4两，可以说是所有经方中桂枝用量最大的（桂枝加桂汤中桂枝虽为5两，但分三次服，而桂枝甘草汤是“顿服”，即一次过服完）。桂枝辛温，入心通阳；炙甘草甘温，补中益气。二者相配，辛甘化阳，补益心阳。桂枝甘草汤是温心阳的基础方，药味专捷，又取“顿服”，意在急复心阳。

2.脾阳虚

如小建中汤、黄芪建中汤。小建中汤重用甘温质润的饴糖为君，温补脾胃，缓急止痛。桂枝温阳气，温经散寒；白芍养营阴，缓急止痛。生姜温胃散寒，大枣补脾益气，炙甘草益气和中。全方温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，故叶天士言：“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉。”

3.肾阳虚

如肾气丸。肾气丸出自《金匮要略》，具有补肾助阳的功效，主治肾阳不足证。方中附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛温，温通阳气，二药相合，补肾阳，助气化。重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸补肝阴，山药养脾精，阴生则阳长，寓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”之意。

四、通阳利水

1.脾虚停饮

如苓桂术甘汤、茯苓甘草汤。苓桂术甘汤见于《伤寒论》“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”，以及《金匮要略》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，具有温阳化饮的功效，主治脾阳虚弱，饮停中焦之证。

2.痰阻胸阳

如枳实薤白桂枝汤、桂苓五味甘草汤、泽漆汤。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”本证因胸阳不振，痰浊内停，胸阳痹阻所致。用桂枝上以宣通心胸阳气，下以温化下焦阴浊，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。

3.水停膀胱

如五苓散。五苓散出自《伤寒论》太阳病篇，原治太阳蓄水证。五苓散五味药中，除桂枝外，猪苓、茯苓、白术、泽泻均是利水药。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的温煦蒸腾，故方中用桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以开表郁，《伤寒论》示人服五苓散后当饮暖水，“汗出则愈”，开太阳之表，以利太阳之水。

五、通阳活血

如桂枝茯苓丸、桃核承气汤、温经汤。“血得寒则凝，得温则行”，血行不畅，淤滞成瘀。三方中均含有桂枝，方中用桂枝辛温通阳散寒，助赤芍、丹皮、桃仁、大黄等活血散瘀。温经汤主治冲任虚寒、瘀血阻滞证，方中桂枝既有温阳补虚之用，也有通阳活血之功。

六、通阳降冲

如桂枝加桂汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤。桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过，耗损心阳，心阳不能下瘟肾水，肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病，故加桂二两以加强温通心阳、平冲降逆的作用。苓桂枣甘汤证是下焦寒水之气欲上凌心肺，苓桂术甘汤证是心下水气上冲，故两方中的桂枝均有平冲降逆的功效。

今将有桂枝所组成的方剂作用，探讨如下。

桂枝

中药名。春、夏二季采收，除去叶，晒干，或切片晒干，本品呈长圆柱形，多分枝，长30~75cm，粗端直径0.3~1cm。表面红棕色至棕色，有纵棱线、细皱纹及小疙瘩状的叶痕、枝痕、芽痕，皮孔点状。质硬而脆，易折断。切片厚2~4mm，断面皮部红棕色，木部黄白色至浅黄棕色，髓部略呈方形。有特异香气，味甜、微辛，皮部味较浓。

《医学启源》：《主治秘诀》：去伤风头痛，开腠理，解表，去皮肤风湿。

《本草经疏》：实表祛邪。主利肝肺气，头痛，风痹骨节疼痛。

功效

发汗解肌，温通经脉，助阳化气

１、散寒解表
　　治疗因受冷引起的风寒感冒，流涕咳嗽等病有很好的作用。
　　２、温通经脉
　　还可治风寒表证，肩背肢节酸疼，肩周炎风湿类风湿等病。
　　３、通阳化气
　　也可治疗阳气不足引起的气滞血凝，脘腹冷痛，血寒经闭等症。
　　４、风寒表证
　　寒湿痹痛；四肢厥冷，痰饮，水肿，心悸，奔豚等症。
　　５、护肝醒酒
　　桂枝对酒精性肝硬化，减少酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，也有一定作用。还能抑制肝细胞变性、坏死、促进肝细胞再生。

属于退热作用类的方剂

以桂枝为主药的，为桂枝汤；为辅药的，有麻黄汤，大、小青龙汤、葛根汤等；为反佐之药的，有白虎加桂枝汤、木防己汤等。

桂枝汤适应于恶寒发热，汗出，头痛，鼻鸣，脉浮缓的太阳中风证，其主要作用，在于解肌。后世认为桂枝汤，是诸方之祖。这就意味着它的作用，颇为广泛，决不局限于解肌。柯韵伯说：桂枝汤乃滋阴和阳，调和营卫，解肌之总方。特别是曹师颖甫对桂枝的功能，说得很中肯，他说：“桂枝治寒湿凝泣于肌肉，阳气不达于外，仲师因主桂枝汤以扶脾阳而达营分之郁”，很有启迪，值得参考。

笔者如治何某，男性，18岁，病湿温，时值霉雨季节，过用寒凉，身热不解，导致神识不清，不语，不欲食。前医曾用安宫、至宝等，未效，乃延余诊。

症见面色暗晦，口唇色淡，身热不扬（体温38.8℃），神识朦胧，舌苔淡黄而腻，尖边质微红，脉象弦缓，证系湿邪阻遏，蒙闭清窍，投以通阳宣闭，芳香化湿法。药用桂枝、炒白芍、竹沥、半夏、菖蒲、郁金、茯苓、陈皮、赤豆芽、藿香露、银花露、炙甘草等，服2剂。

隔日复诊，体温38℃，稍能识人，问之，亦能作简单对答，舌苔转薄，脉象弦缓，病情已见转机。

再以原方去赤豆芽，加清水豆卷，黑山栀，继服3剂后，热减（体温37.3℃），但夜寐不安，躁烦心慌，悲伤欲哭，舌苔薄净，脉弦数。

此因湿热久稽，心气损伤，神志不宁。乃改投百合地黄汤合栀子甘草豉汤加淮小麦、太子参、茯神等出入，调理半月余而愈。

如拘泥温热，不敢应用桂枝之通达阳气，调和营卫，诚难取效。

属于健胃温中作用类的方剂

如黄连汤、小建中汤、苓桂术甘汤等方剂，均以治疗胃气虚弱为其本，呕恶吐逆、疼痛等症为其标的病变为依据。

如黄连汤，以桂枝、人参、干姜等温中健胃，黄连清火，半夏止呕，是标本兼顾的方剂。作者常以黄连汤合丹参饮加减，治疗慢性萎缩性胃炎，具有一定疗效。

如小建中汤，以桂枝倍芍药，增入饴糖，能缓和胃肠平滑肌之挛急，以奏止痛之效，又有草、姜、枣之益中。近时临床上用以治疗胃溃疡、胃神经痛等，可获较好疗效，已有报导。

特别是黄芪建中汤，对溃疡病中医辨证属于脾胃虚寒型的病例，不仅改善症状，且能促使壁龛愈合，能获较好的疗效。

《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之”，可能就是指苓桂术甘汤而言。它是具有健脾，通阳，利尿之功。可用以治疗脾运不良，水走肠间漉漉有声，胃中振水声的病变；并对胸腔潴液而引起胸胁支满，呼吸困难，短气的痰饮证，也有良好作用。

属于定悸平衡作用类的方剂

如桂枝茯苓甘草大枣汤、桂枝甘草汤、桂枝加龙牡汤等。其适应证，均可有不同程度的头目眩晕、心动悸或脐下悸，冲气上逆。

特别是桂枝茯苓甘草大枣汤证的脐下悸欲作奔豚，历来注家，多认为奔豚是水邪为患。笔者认为奔豚的发作，有球状物自脐下上冲胸腹，是神经官能症的知觉异常所致。

至于上举方剂中之桂枝茯苓的作用，陈修园解释说：“桂枝保心气于上，茯苓温肾气于下。”桂枝能保心气，似可无疑；茯苓之安肾气，以奏定悸之功，似乎心悸或脐下悸，与肾有关，殊难理解。

笔者浅见：茯苓一般认为是淡渗利湿之药，但《伤寒杂病论》用茯苓之方，多有心悸之症，此可能由于古代所用之茯苓，是现时抱有松根木心之“茯神”，不是去木心之茯苓；按茯神所抱之松根木心，与琥珀原植物是同类物质，其安神镇静定悸利尿等作用，亦近相似。故古人以茯苓作定悸药用，其效应可能在于松根木心，值得探讨。

按心悸或脐下悸，多因精神紧张，或贫血，或心肌血供不足等关系所引起的应激反应症状，故以桂枝之活血，茯苓（神）之安神，以达其平衡定悸作用，不无关系。

例如，周某，48岁，农村干部，于秋季时突发头目眩晕，心悸，夜间失眠，腹中自觉冲气，时发时平，发时面部烘热，身振振摇欲僻地状。经CT及脑电图等检査，均无异常。西医诊断为神经官能证，但医治未效。适冬初，前来门诊，血压130/85毫米汞柱，脉象细缓，舌苔薄腻。证属劳神过度，髓海空虚，心气损伤。

投以茯苓桂枝甘草大枣汤加龙骨、牡蛎、太子参等加减之剂，服20余剂，诸症消失。

本例既不属水邪为患之奔豚，又非肝阳亢，实系神经官能症，以苓桂甘枣汤加龙牡等治之，能获良效。

此外，炙甘草汤治心动悸，脉结代，是以大队养营益气之药，配伍桂枝起舟楫之作用，其机理如何？值得作进一步研究。

属于回阳温经作用类的方剂

主要有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤。前者是治发汗太过，遂漏不止，溲少肢冷的阳气外越，内兼脱液，故不减去芍药以和营；后者是救治脉促胸满、四肢逆冷的心阳衰竭，胃气损伤，故减去芍药之阴寒。两者作用稍有区别。

例如治疗谢某，女性，32岁。产后未满月，因罹患感冒，自服阿斯匹林，遂汗出如淋，神疲心悸，肢冷，脉微，舌质淡而干。显因阳越于外，液耗于内，急投回阳固脱，益气敛阴法。

药用桂枝、白芍、淡附片、生晒参、麦冬、五味子、茯神、陈皮、炙甘草等，进服一剂，汗止肢温脉复。嗣以桂苓草枣合生脉饮加减，调治10余日，恢复健康。

又如，张某，男性，农民。患晚期血吸虫病肝硬化腹水，因服大戟类峻泻药，泻泄过多，引起神疲短气，语声低微，肢冷脉伏，舌苔白滑，投以温中回阳之剂。药用熟附块、桂枝、党参、白术、茯苓、炙甘草、赤石脂等。一面啜稀粥一碗，泻止肢温。继以培补气血之药，调理半月，腹水减少而出院。

以上2例，前者系因过汗而亡阳，舌白而干，阳损及阴，故在救阳之同时，辅以益气敛阴而获愈。后者系因攻泻过度而导致亡阳，胃气虚馁，故在回阳之同时，辅以参术之健脾。两者由于因素不同，治法亦异，所谓“审证求因”，于此亦可想见。

此外，尚有当归四逆汤，或加吴萸生姜汤，治因寒邪入厥阴之络，以致血滞气阻而发腹痛，腰痛，手足厥冷，脉微弱者宜之。但其与四逆汤之温经通阳，显有区别。

对当归四逆加吴萸生姜汤，笔者用以治疗虚寒性痛经，每获疗效。

属于活血化瘀作用类的方剂

主要有桂枝茯苓丸、桃核承气汤。据《金匮要略》桂枝茯苓丸虽治妊娠兼有癥瘕痼疾，指征似很模糊。笔者认为凡脏器组织之间有宿瘀所致而引起局部肿痛者，均可试用，不必局限于妊娠之兼有癥积之证。

如单某，女性，35岁，患风心病伴有房颤，已7年余。前月，突发上腹部疼痛，不欲食，已有六七日。上腹部触到痞块如掌大，但无结节，质地中等，虽饮食少进，然无呕逆胃反，舌苔薄黄，中有剥痕，脉象细涩。

试投调气活血解郁之越鞠丸加延胡索、佛手。先服2剂。并嘱其请西医会诊，作B超X线钡餐造影等检査，诊断为右心衰弱，体循环静脉回流受阻，以致肝脏郁血肿大，季肋及上腹部胀痛。

仍来复诊，病症如前，乃投桂枝茯苓丸加郁金、川芎、丹参、香附、生晒参、青皮、炙甘草等。连服5剂后复诊，上腹部痞块缩小十之六七，疼痛亦轻。继以原方随证增减，服药20余剂，得以缓解。

桃核承气汤《伤寒论》谓治热结膀胱，少腹硬满。但笔者临床上对妇女瘀热互结于胞宫，经闭而腹痛者用之，屡获良效。

此外，《金匮要略》尚有土瓜根散（土瓜，《本草纲目》名“王瓜”），是以土瓜根、䗪虫、桂枝、芍药4味组成。治带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者。亦为通经药。

上举诸方，皆以桂枝配伍桃仁或䗪虫成为活血化瘀剂，可见桂枝之入营通络，能增强活血化瘀药之作用。

属于利尿消肿作用类的方剂

首推五苓散。《伤寒论》说：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。又说：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”从以上两条原文而观，发热，口渴，小便不利，是五苓散主要适应证，而其中以小便不利为主症。

笔者认为五苓散证之小便不利，可能是由于胃肠吸收功能不良的同时，伴有肾脏泌尿机能的障碍。王旭高说：“五苓散为利水而设，非治烦渴也。”以笔者临床实践，五苓散证之渴，一般为渴不多饮，或喜热饮。

从五苓散的药物组成来看，桂枝配合白术，主在健脾，以增强胃肠吸收功能，辅以苓泽，作用于肾小球，促其水盐之分泌；特别是桂枝能扩张血管，藉以增加肾脏之血流量，两者相互作用之结果，而达其利尿之目的。所以笔者认为五苓散是治湿证的要方之一。

此外，《金匮要略》的防己茯苓汤，亦是健脾利水之剂，治水肿，头面四肢浮肿，按之没指。笔者与肾气丸复合应用，治慢性肾炎，属脾不输津，水湿泛滥证，疗效尚好。

从以上2方所组成的药物来看，中医利尿剂，多以健脾或补肾为基础，配以泽泻、猪苓、茯苓或防己之渗利而组成，与西药之单纯作用的利尿剂，确有异趣。

以上例举部分方剂，探讨桂枝在《伤寒杂病论》诸方配伍中的作用，挂一漏万，知所不免，希有以教之，以匡不逮。

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