一位针灸医师的跟师心得

一：初识针灸

众所周知，中医是我国的国宝、国粹，几千年来为我国人民的身体健康及民族繁衍起到了重大作用。针灸学更是我国的文化魁宝，它是一门博大精深、体系完备、内容丰富的学问，数千年来它以其独特的特点在我国医学史上占有重要的位臵。针灸疗法具有适应证广、疗效显著、应用方便、经济安全等优点，它不仅受到中国人民的喜爱，也受到世界各国人们越来越多的喜爱，很多人希望了解它学习它，但是也许由于它的博大精深，很多人觉得无从学起，不知从哪入手。我作为一名护理人员，跟随朱宝医师从事了几年中医中药和针灸的临床诊治工作，耳濡目染中医中药的神奇疗效，正如《黄帝内经》中记载“一针甫下，沉苛立起”，不由地深深迷恋上了这门古老的医术。在几年的实践中，我院三名护理人员通过自己的学习和临床医师的指导，初步掌握了针灸、拔罐、蜡疗、熏蒸、按摩等几项中医适宜技术，并在临床工作中取得了一定的疗效，现在根据我们的学习经验谈一下几点针灸疗法的体会。

一、遵从中医整体观念，强化针灸疗效

中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，它认为人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。同时也认识到人体与自然环境有密切关系，人类在能动地适应自然和改造自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。这种内外环境的统一性，机体自身整体性的思想，称之为整体观念。在临床针灸治疗中，整体观念显得尤为重要，不仅在要考虑患者的生理、心理因素，还要注意季节气候、昼夜晨昏、地区方域对患者的影响。
平衡针灸创始人——北京军区总医院平衡针灸专家王文远教授认为：人体本身就是一个自我平衡系统，具有自身的调节修复功能。因此，在针灸的过程中要使患者去舒适的体位，积极与患者沟通，使患者充分了解针灸疗法和疗效，解除患者心理上的顾忌和怕痛的心理，积极配合医生，以期通过人体自身的调节与平衡取得更好的疗效。此外，还要注意患者的状态和体质，饥饿患者不宜针刺，若需针刺，应取穴少，轻刺为宜；过饱者不宜针刺，若需针刺，上腹部不宜深刺、直刺；出大汗、大出血及年老体弱者，针刺手法宜轻；剧烈运动后不宜马上扎针。再次，人体在不同的季节影响下，也以不同的生理功能来适应。如春夏阳气升发在外，气血容易浮于体表，故皮肤松驰，腠理开泄，人体就以出汗散热来调节。秋冬阳气收敛内藏，气血闭于内，故皮肤致密，出汗减少，体内必须排出的水液就从小便排出。因此在春夏季节针灸后的患者皮肤松驰，腠理开泄，易至风邪入侵，务必叮嘱患者不要急于洗澡和吹风，以免加重病情。

二、掌握配穴原则，灵活取穴

1.先后次序的灵活应用。由于人体每一个穴位的主治功用不同，因此取穴时有主穴和配穴之分。在我院朱宝医师的指导下，我们掌握了针灸学的普遍应用的“八要穴歌”：肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收，心胸取内关，小腹三阴谋，坐骨刺环跳，腿痛阳陵透。这八句话，共四十个字。每一句讲了一个穴位，一句五个字，即讲了一穴位，又讲了它治疗的部位。对于初学针灸的我们在配穴方面有很大的启示。朱宝医师还特别强调取穴的先后次序，在临床应用时，应根据病人分清主次，灵活掌握取穴的先后顺序。如发作性痛症，易先刺远隔穴位，运用导气手法，通过经络的远隔诱导作用，使疼痛改善后，在刺痛处穴位，就可避免病变部位因疼痛过敏引起的肌肉紧张，造成进针困难，加重疼痛。又如胃痛时常先刺远端足三里穴，再刺中脘；三叉神经痛先泻合谷，再取头面部穴位。可见，取穴的先后顺序的不同直接影响着临床疗效。

2.循经选穴的原则。临症选穴配伍，朱宝医师倡导按照“循经选穴”的原则，以脏腑经络理论为指导，根据病机和症候，在其所属或相关的经脉上选穴配方。在明确辩证的前提下，直接选取与病情相关经脉上的穴位进行治疗，临床上常取经脉循行远隔部位的经穴作为主穴，这些穴位是经络之上下、出入的处所，具有远近联系的功能，对本经头面、躯干、脏器等疾病，有直接的治疗作用。前面所提到的“八要穴歌”正是临床循经取穴法的高度概括。在临床应用中以本经取穴和他经取穴多见。如手厥阴经病变出现的心绞痛、心悸取内关，手太阴经病变的咳嗽取尺泽，咯血取孔最等。此外还有中病旁取，远近取穴法等多种取穴法，临床上根据病情酌情应用。

3.疼痛选穴以“以痛为愉”的原则。在循经选穴的基础上，直接选取患部经脉循行所达的穴位，以局部选穴为主。如眼病取晴明，耳疾取听宫，膝痛刺犊鼻等。

4.灵活补泻，辨证施治。在补泻手法的应用上，朱宝医师重视针刺手法，认为恰如其分的运用补泻手法是针灸疗效的关键，认为进针得气后，应根据个体生理、病理状态的不同和气血盛衰辨证施治，采用不同的用针强度、频率和持续时间，将补针和泻针分为轻、平、大三类，即轻补、大补、平补、轻泻、大泻、平泻、平补平泻等七法。对不同的病人甚至同一病人，都不应该是一成不变的，应根据病情变化辨证施治。如一例胆绞痛患者的治疗，初期采用大泻法针刺阳陵泉止痛后，改用平泻法刺其他穴位，使经气保持畅通，从而达到治疗目的。

通过理论与实践相结合的学习，我们初步掌握了针灸理疗的方法，取得了一定的经验，但是在如大海般浩瀚渺茫的中医世界里，这些都只是皮毛，总结出一点体会与心得，与各位同仁共同学习，不足之处，请见谅。

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二：针灸实习

实话实说，我是一个初出茅庐的小医生，没有积累，更缺乏 沉淀，写的真是战战兢兢，诚惶诚恐。但从接触中医至今10年，有些话，有些学习针灸的心得，还是恬着脸，说说，希望对刚刚踏入临床的医学生，尤其是针灸专 业的学生有所帮助。

现而今，针刺很多人都在做。因为针灸很容易上手，知道几个穴位，甚至不知道穴位，哪里疼痛就扎哪里，都有一定疗效的，所以，有乡村的赤脚医生在做针刺，有美容院的阿哥阿姐在做，有出国移民想挣外快的华人在做。这说明一方面针刺有很大的市场，另一方面说明，针刺真的是易学难精。那么作为中医学院的一名学生，苦读数年的莘莘学子，刚刚踏入临床的实习医生，应该如何来学习呢？

1、先要明白，针灸只是中医的一部分。

中医体系庞大，如同一颗千年老树，枝蔓众多，而针灸，仅仅是其中的小小分支。所以，要想再针灸上面有所建树，光在这个小分支上修修剪剪，装饰装饰，搞些表面文章是不行的，唯有在肥沃的土壤上把根扎深，才能日久弥香，长出属于自己的花朵。肥沃的土壤就是中医理论。就是阴阳五行。从此入手，学中医，学针灸，方是正道。

本 针灸专业奉之如珍宝的是《灵枢》（最好是看马莳的版本《灵枢注证发微》）是一定要熟读，经典条文要背诵；《针灸大成》中很多经典条文也要熟悉，后面的一些 歌赋也是必背，如《玉龙赋》《标幽赋》等；如果有机缘的话，能够遇到真正懂子午流注的老师，一定要好好珍惜，认真学习。这个要是能有点感悟体会，《易经》 是一定要在老师的指导下学习（这个也是我实习最大的遗憾，没有珍惜机会）。在学校把基础打扎实，临床跟师，才能有所感悟，当老师随手起沉疴，我们认真总结，提问，老师的只字片语会定让我们有茅塞顿开的感觉。否则，师徒无法共鸣，平白浪费时间，难道还指望天天忙于临床的老师回头来给我们讲最最基础的经文？

2、 针刺手法的练习。一个虎背熊腰的北方大汉和一个小巧秀气的江南女子，谁的针刺手法好？这个问题很难回答。由此可见，针刺手法不是比力气，而是讲究巧劲。针 刺手法的重要性到底有多大。这个话题值得进一步讨论。也许时下，很多针灸医生不信这个，扎上针后多是直接电针接上了事，我这么说并非是否定电针的治疗效 果，说实话，有的时候我自己在是否应该用电针这个问题上也很犹豫。一方面，临床上我在治疗很多颈肩腰腿痛的患者时候喜欢用电针的，并且觉得用电针比不用电 针效果好很多（没有严格的统计过，仅仅是凭一些病人治疗效果的反馈）。但另一方面，我又是非常相信手法。因为读书的时候，亲眼见到1个病人，都是老师的 VIP病人，一侧肢体的酸痛10多年，大关节处尤为明显，RF及HLA-B27，骶髂关节CT这些基本上无异常，基本排除了免疫系统相关疾病。多方治疗 （针刺也试过很多医生）效果不明显，老师针刺治疗上的核心一是缪刺；二是在手法上采用合谷刺，患者治疗1次后，疼痛明显减轻。当时这个病例给我的震撼太 大。所以，如果有机会接触信奉针刺手法的老师，那么恭喜，请务必静下心，抓住机会，先模仿、学习。

3、不要过于偏执的学习针灸而忽视了中药、方剂。

临床上很多针灸大夫基本上只扎针不开中药，因为长时间不开中药，方剂背不出几首，《内经》《伤寒》《金匮》基本上没有研究，《温病》更不用说，这样其实是买 椟还珠。真正合格的针灸大夫，不仅仅要擅长针灸，开汤药的思路应该要更具有特色。因为本身就是搞针灸的，对于经络辨证会更有体会，毕竟背了那么多年的“是 动所生病??是主所生病??”，故在治疗一些内科疾病中，你的思路定当更加开阔。所以年轻的时候还是要背点东西的。《药性赋》《长沙方歌括》《汤头歌诀》 是基本功，《内经》《伤寒》《金匮》更是基础的基础，当然，能有一个好的老师领着入门是非常幸运的事情。

4、针灸针灸，要清楚，是针刺和艾灸。

时下，多是注重针刺，灸法开展唯有江西的陈日新独树一帜，在往前推，安徽的灸法也风光过一段时候，可如今人气逐渐流失。如对灸法感兴趣的看家，推荐2本书，值得一读。江西陈日新教授的《热敏灸》和安徽周楣声先生的《灸绳》。中医的生命力是在临床的。

曾 经治疗过一个病人，朋友的朋友，每每发脾气后就容易干咳数日，胸部CT、MRI，痰涂片等检查都做过，无异常，学中医的都清楚，此是肝气犯肺，用药或用针 皆可。简单的背腧按压，肝胆腧压痛尤为明显，针刺后，当夜咳嗽明显减轻。再举个例子，有次坐火车回家。途中遇到一个腹痛的病人。患者青年女性，既往有慢性 胃炎的病史，此次疼痛部位是剑突下，触诊，腹肌非常紧张，墨菲征及麦氏点无压痛，当时身上没有带针，患者双侧梁丘（是胃经的郗穴，“郗”是孔隙之意，病症 的反应点，临床多可用来治疗急症）较足三里压痛更为明显，但患者穿牛窄裤，梁丘不太好按压，只能用手按压足三里，大约1分钟，患者疼痛明显缓解，嘱咐其下 车后去正规医院行胃镜明确下诊断，建议其当地找中医治疗。
再有急性腰扭伤，落枕等服用复方氯唑沙宗等不能缓解，针刺后多数症状能很大缓解（此时治疗尤其重 视经络辨证，定好病变经络，循经远处取穴，疗效颇佳），这样的例子针灸科能时时见到，不足为奇。所以，当我们能有幸跟位好的中医，亲眼见到仅仅凭中药、针 灸，解决了些西医诊断治疗较为头痛的病例，我们就会有自信，才会由衷的喜欢上中医，就会自发的去专研中医。老师只是将我们引进门，指明方向，以后的路还长 着呢，必须得靠自己走。如今医患关系紧张，但我相信，随着全民素质的提高，而今的囧境会慢慢好起来的。医生，本就需要能静下心去专研的。其实中医也好，西医也罢，好医生的标准，无外乎业务和医德。作为一名中医不去夸大中医疗效，但也不要在西医面前妄自菲薄，坚持下来，相信未来无论是名（在 病人中的口碑），还是利（说白了就是钱），肯定会双收的。当然，初期还是要收敛性子，冷板凳做几年。毕竟，荣耀的背后必然刻着一道孤独。

三：跟师

仅以此文怀恋对给我很大帮助的老师们。

每 个主任医生都是从实习医师开始的。学习道路上，能遇到和自己对味的老师是非常幸运的。现在，自己看门诊病人，很多时候都是这样来辨证思考的：以前跟老师时 看过一个什么什么病例，现在这个有点类似，辨证如何抓，那个方子能不能套用？呵呵。基本上是照葫芦画瓢。跟导师门诊的那些日子教会我太多太多。每次导师的 门诊都要从上午8点看到1点，至少50个病人。病种广，内科杂病。师妹做在电脑前录药，我来维持就诊次序。站在老师身后，捧个小本，整理记录病案。一个病 人就诊结束，另一个病人即将坐下，趁着这个功夫，赶快就刚刚这个病例中自己的疑问提出，门诊病人虽多，但导师总是会不急不躁的点拨我几句。有时候会恍然大 悟，有时候不知所然。不管怎样，先记下来，等下门诊后，另外再找时间请教老师。这样的跟师，提高会非常快。很多人抱怨，跟导师门诊，三年下来，就知道几个成方，可是等到自己在临床用时远远达不到导师那样的疗效。我觉得，这个是学习方法的问题。结合自己的经历，总结如下。

1、导师的文章，一定要熟悉。就文章中具体的治疗方法，处方用药，以及自己的疑惑，在门诊时有针对性的提出。

2、还在学校读理论课时候就要先向师兄师姐打听下，导师门诊病种，导师的习惯用药用方。如果导师是喜欢经方，伤寒赶紧的，拿出来背背，免得下了临床，时间不够用。

3、导师门诊的典型病例，自己要好好揣摩。辨证上有不明白的，下了门诊后，再找时间请教老师或是师兄师姐。

4、 中医的疗效在辨证，所以跟师时，看见典型病例，一定要搞清楚老师从哪一方面入手治疗的。凭借患者哪一个症状辨证的，又或是舍证从舌脉来治疗的。譬如，一个 患者辨证为阳虚血瘀，老师为什么这个时候要先以活血为主；或是为什么要先温阳；或是温阳的时候为什么在用药上各有不同。因为不同的导师性格不一，自己找到 合适的提问方式。（这段写的很纠结，有点不通）

5、最后要强调，平时在病房的实习不要忽视。西医的基本功要趁此机会打扎实点。所以我导师门诊我一 周只跟一次，觉得每次50个病例中自己有感悟每次2-3个，这样积累下来，分量很重的。其他时间一方面可以自己就着典型病例查点资料，再找老师提问。另一 方面要泡在病房。中医院的病房而今确实很西化，但肯定能遇见踏踏实实用中医的带教老师。自己留心观察，用心记录，很多经验都是一点一点积累的。

四：带教老师

这个周末上门诊，下午休息，刚刚整理东西，发现实习时的小本本，是在针灸科时用废弃的病历自个整出来的。上面记录的都是实习时候我带教老师的经验。

名字不说了。是个女医生，属于踏踏实实专研业务的，中西医并重的，带教很有一套。跟着老师6个多月，像这样小本本记满了好几本。记不清第一次见老师的场景了，只记得去针灸科报道后，老师你给我讲的第一堂课就是病理征的意义，很好很强大，深深被折服。

笔记如下。

收个中风后遗症的病人。老师说，她很强调神经内科查体的规范问题，并且提问：你们知道脑膜刺激征么？除了书上讲的，还有人知道其他的查体么？查脑膜刺激征， 骨盆的挤压分离试验如果出现了患者屈膝屈髋，这也是个阳性体征，临床许多蛛网膜下腔出血的病人可以见到阳性体征。另外大家都知道巴斌斯基征怎么做，但怎么 样才能算阳性呢？为什么要从足底外侧开始划，划到第二趾为止，不能超过第二趾?如果检查者迅速的划过去了,患者出现了拇趾背曲,其他四指扇形展开，这样还 算是阳性么？

老师查体提问，循循善诱，侃侃而谈。说到她进修时候跟的老师是搞病理征＋神经电生理研究的，结合她自己最近步态分析的学习 体会说，人之所以区别与动物，1是食用熟食，2是直立行走，正常人走路是先跟腱收缩足跟离地，然后再足跟着地，再观察细致点是脚板外侧缘先着地，但力的作 用都是相互的，人踩下去了，由于地球对人的反作用力，要求我们自然要五个指头屈曲来抓地，所以正常人做巴斌斯基征的时候阴性都是五指头一起屈曲，即跖屈。而动物是四肢着地，行走的时候要求大脚趾要翘起来四指展开可以更为牢固的抓住地，人类的近亲猴子就是这样子的，而1y以内的小宝宝由于大脑发育的不完全， 上运动神经元不能抑制下运动神经元，巴斌斯基征也是阳性，而我们做巴斌斯基征的时候从脚底外侧缘划至大脚趾，整个时间一定要大于0.3s，只有这样做出来 阳性才是真正的阳性。另外巴斌斯基等位征中以pussep征阳性率最高，巴斌斯基最有意义。即从后向前划足外侧缘的赤白肉际。

我自己很笨，只能努力，泡病房是笨鸟先飞的方法。记性不好，多记弥补，做个跟屁虫紧紧跟着老师。跟老师去会诊，次次大丰收。15楼的老白，脑梗死恢复期病人，读 片；10楼外伤后尿潴留的病人，学到个神经性膀胱；4楼产科产后尿潴留，针灸辨证取穴，痰瘀湿。老师每天都是充满激情的在病房忙碌，我如跟屁虫般的照葫芦 画瓢，亦不由自主的奔波。收病人，查体，跟着老师去会诊。提问，总结，再现炒现卖教给本科生。每天都很充实。老师对我很放手，我收的病人针灸治疗方案的选 择让我自己决定，我开的中药处方也基本上不改，并且就西医的处方用药原则也时不时敲打我，拿我当住院医师用，给偶很多自由挥洒的空间，这种信任让我诚惶诚恐。

老师对学生很宽容，对病人很和蔼，尊重上级也尊重学生。治学不浮夸，有一说一，讲病例，不单单选成功的，也讲了些许误诊，漏诊的。都 是宝贵的经验啊。所以，每每老师值班，我都要泡在病房粘着，将病例尽快弄完，然后安静而惬意的听着老师的教诲。老师曾经在值班的时候，聊到去年在北京三院 进修的血泪史，给我的触动很大。前后半年的进修生活，刚刚好贯穿了北京奥运会。北京三院大概位置在五环，老师平时住在北医大招待所的地下室，从住的地方去 医院，不堵车，需要1.5h。
在北京半年来，老师中午都是呆在医院。老师说，在三院，进修医生根本没有什么地位，奥运期间排班，本院医生挑完了再把进修的 排进去。半年来，值班本来该发的值班费一分也拿不到手，全部给研究生了。本院的医生和实习生都是凭着卡去附近的中央党校刷卡吃套餐，进修医生一概不给进，五环附近也没有地方吃饭，而路边摊都是大饼，冷面等典型的北方食物，老师是正宗闽南人，吃不习惯，只能前一天提前买好第二天的中餐。第一天在病房走廊发现 微波炉，用了，可第二天微波炉就不见了。
原来北方的医生和护士关系基本上不好，护士发现有医生热饭，随即就将微波炉锁起来，老师中午就吃着冷饭。医生办公 室和值班室是同一间房间，给本院的医生中午休息用的，老师连吃饭的地方都没有，只能在护士站坐下来吃，可没有想到，护士跟医生的关系恶劣到这个地步，一个17~18的小护士过来，拍拍老师的肩膀，很客气的说，*医生，这里不是吃饭的地方啊。怎么办，只能坐到病房走廊的凳子上。本院的医生带教也只教实习生， 根本不理会她们进修医生，天天都是杂干活，老师说每晚回到地下室，常常反省，我是来干什么的。比老师后来的2个进修医生，因为受不了这种生活早早的就回去 了，而老师为了自己的康复梦想，始终没有放弃。康复科骨科两头跑，并且晚上回到北医，还要去教室听公共课。老师说，我们医院一辈子只有这一次进修学习的机 会，再苦也要坚持下来。
老师的学习积极态度，深深影响着我，暗暗下定决心，以后一定要努力做一个像老师一样的好医生。毕业前，我最大的梦想是能够给老师当 住院医生，可医院连报名的机会都不给我，科室根本不要人。曾经也想过当基地医生，一边准备考博，一遍轮转，这样就可以间接地做老师下级医生了。恰好，临近 毕业，我现在工作的医院招人，把自己的想法和老师说说，征求意见。老师劝我“先养活自己，再确定目标，有所追求”，“你那里地方不错，先骑着马，再找 马”，遂稀里糊涂的过来。我做老师的下级医生的梦想就这样破碎了。

有点跑题，没有想到回忆起来感慨能有这么多。到现在都坚定的认为，能遇到这么优秀的带教老师，是我这一辈子莫大的荣幸。期望自己未来能有所成就，可以让老师以我为傲。

五：跟师心得

非常有幸得到了一次参加省医药管理局组织的中医全科医师转岗培训，并来到了湖南省直中医院参加临床实习。本人先后到儿科、心内科、呼吸内科、肾内科、针灸科、妇科、急诊科、内分泌科进行学习。在近10个月的学习当中我感受颇深，受益非浅。

在妇科我从师副主任医师刘春香老师二个月，跟随她到住院部和专家门诊，颇有心得。在这两个月的时间当中深感刘老师的专业技能水平很高，能贯穿中西医理论、结合临床，准确应用检查手段，能很准确的诊断疾病，对症下药，科学用药，想患者所想使患者能用最少的钱治好疾病。深深的体会到刘老师高尚的医德、敬业的精神、专业的技能、耐心细致的工作态度。在妇科门诊时，每天门诊量很多，有时可以达到100多人次。每天上午刘老师早早的就到了诊室整理好自己的诊具营造一个良好的就诊环境。并且上班不喝太多的水免得耽误患者就诊的时间。每天下班的时间到了她还是会认真的处理好患者的各种情况才下班，经常会要延迟半个多小时。从这些就可以看出刘老师的高尚的医德医风。

记得是在2014年3月12日快要临近下班了，来了一位患者。

主诉：清宫术后闭经8个月。仔细询问病情，患者自然流产4次并清宫4次，最后一次清宫术后一直没有来月经，同时伴有周期性的腰酸下坠感和小腹胀痛，曾先后在多个地方服用中药，一直无效。伴有大便秘结、舌质黯淡、脉沉涩有力。妇查外阴已婚已产型，阴道畅，内有中量黄色粘稠带下、宫颈未见异常。彩超提示子宫内膜为4mm。刘老师分析了病情：患者多次流产损伤了胞脉及肾精，又加上多次清宫伤及血海，致使气逆阻隔胞脉，而出现了腰酸下坠，小腹胀痛，带下粘稠，脉络不畅之证。考虑治疗采取活血通络、理气调经。

诊断：闭经

治法：行气散瘀，活血通经

药方：理血通经汤加减 10剂

吴茱萸6克 赤芍12克三菱6克莪术6克红花10克

桃仁10克益母草15克 泽兰10克 水蛭3克苏木5克

服药两周后复查白带正常，腹痛下坠感逐渐减轻。考虑到还没有来月经，子宫内膜尚未恢复在原方中去掉了水蛭、加入当归、党参、制首乌、女贞子、枸杞服用10剂后患者电话来报月经来了，告知不可过食寒凉、辛辣食物。患者感谢连连。

由此案可以得出以下心得：一、要熟练掌握综合诊疗技能，并灵活使用于临床。二、四诊应用的重要性，不能单依靠光电、仪器、机械、实验室等手段，望闻问切有不可忽视的重要性。三、辩证的重要性，要把综合资料收集，理性分析才能给用药正确的指导。四、用药的遵从古方而又能临床加减，三因治宜，随证加减。

（一）熟读歌赋，继承前人经验

按症取穴，这是针灸疗法的特点，也是古今针灸家的一贯传统。如“肚腹三里留”。凡肠胃道疾病，如腹痛、腹胀、肠鸣、泄泻等等，都可取用三里穴治疗。这里就涉及到熟读背诵针灸歌赋的基本功问题。各种歌赋，多是前人临床经验的总结，便于记忆，其文流畅，朗朗上口，结构清晰，言简意赅。

如“四总穴”即是筒单易诵的四句歌诀，其中“面口合谷收”一语，就说明合谷穴常用治疗口腔、颜面部的疾病。即针刺合谷不但常用止牙痛，且对口腔和颜面部的炎性疾患，也有显著效果。

故我在治疗面瘫早期伴神经炎症患者时，每加针合谷而收良效。曾有一例齿龈出血患者，长期服用维生素C、K等无效，经我针刺合谷十次后，霍然而愈。此外，曾遇一例血吸虫繁衍地区的农民，肝肿大至脐旁，一日突然剧痛，延我针治。当时我还是首次见到这种肝脏剧痛病人，遂按《通玄指要赋》中“胁下肋痛者，刺阳陵而即止”和《标幽赋》中“胸满腹痛针内关”等记载，选取右侧阳陵泉与内关穴，进针得气后，痛即缓解，留针十分钟后，完全恢复正常。

在前人针灸歌赋的基础上，结合自己多年的临床体会，自撰了“治疗总穴歌”，作为临证的重点用穴，现录如下，供作参考：

面口合谷收、曲池配穴优

如遇头痛时、风池效可奏

胸胁内关谋、可向外关透

肚腹三里求、上腹中脘搜

下腹加关元、天枢治脐周

腰背委中求、殷门亦可收

陀脊按部加、斜向脊柱透

下腰大肠俞、上腰肾俞揉

上肢取曲池、合谷肩髑施

下肢阳陵泉、环跳绝骨刺

周身节骱病、疼痛取阿是

避开大血管、胸背禁深刺

（二）重视操作，掌握针刺手法

针刺手法，是针刺疗法中的重要环节。熟读各种针灸歌赋，虽可继承前人的临证选穴经验，但在针刺疗法中，常困操作手法的不同，而在同样疾病、同样穴位的情况下，其所得的临床效应也不同。因此不论古今针灸学者，皆非常重视针刺的操作手法。这种手法的目的，古代称为补泻，即“虚则补之”、“实则泻之”。

现代称补泻手法为兴奋与抑制：凡是体质机能减退的应予兴奋的方法，体质机能亢进的应予抑制的方法。因此，一般多认为古代所称的针刺补法，即是现代的轻刺激兴奋法，古代的泻法，就是现代的强刺激抑制法。但是二者实际上是否完全符合，却是值得商榷的，下文将谈及这一问题。

1．学习经典，要融会贯通。

关于针刺补泻手法的阐述，当推《内经》为最早。如“徐疾补泻”、“迎随补泻”、“呼吸补泻”、“开阖补泻”等，均源于此典。嗣后历代医家在这基础上加以发展，创立了“捻转补泻”、“提插补泻”以及“平补平泻”等补泻手法。由于古代文字深奥，经典所述又多为原则性的理论，若不加阐释，不结合临床体验，则往往难以学深学透，且易犯理解片面、断简残编之弊。例如“徐疾补泻”法，是以《灵枢·九针十二原》的“徐而疾则实，疾而徐则虚”与《小针解》的“徐而疾则实者，言徐内而疾出也；疾而徐则虚者，言疾内而徐出也”为根据的。起初我亦理解为以进、出针的快慢分别补泻法，然而通过经文的互相印证和临床体验后，看法就深化了。

考《九针十二原》中早有“剌之要，气至而有效”的记载，说明要产生针刺效应就必须先得气。这样就不能把徐疾补泻法的操作全程仅仅理解为进出针的快慢。因为将针快刺进穴、慢退出穴，或慢刺进穴、快退出穴，简单地一次即能达到“得气”和“补泻”的效应，显然是难以想象的。为此，对《小针解》这段文字中的“出”、“内”二字，尤其是“出”字的含义当细细玩味、反复推敲。

我认为，“出”者应对“内”而言，”出”、“内”二宇联系起来，就是由浅及深、由内而外、互相往来的意思。因此，徐疾补泻的针刺操作全程应理解为：将针进入穴内后，由浅部徐缓地微捻纳入深部，再由深部疾速捻退至浅部，上下往来，以气调为度，这样可导致阳气内交，所以称之为补法；反之，由浅部疾速捻入深部，再由深部徐缓地微捻退至浅部，上下往来，以气调为度，这样可引导阴气出外，所以称之为泻法。

《灵枢·官能》中“明于调气，补泻所在，徐疾之意”及《小针解》的“刺之微在数迟者，徐疾之意也”，就是这个意思。由此推而广之，可认为“呼吸补泻”即是在徐疾补泻基础上，结合患者呼吸时机分补泻的一种方法，而不能机械地把它理解成仅以“呼气时进针，吸气时出针为补；吸气时进针，呼气时出针为泻”。

至于“开阖补泻”的“出针后于穴位上速加揉按，促使针孔闭塞，不令经气外泄为补；反之，出针时摇大针孔，不加揉按而令邪气外泄为泻”，是针刺全过程中的后阶段，当与其它补泻手法配合为用，而不能单独使用，

故“开阖补泻”实际上不是一种独立的补泻手法，只是徐疾补泻的一个组成部分而已。诚如《灵枢·邪客》所谓：“先知虚实，而行徐疾。”《内经》所载针刺补泻法，基本上均以徐疾补泻法为基础，离开了徐疾，也就无从言补泻。

2．博览群书，应互相印证。

在学习经典的同时，还应广泛阅读历代名家的著述，互相对照，同中求异，异中求同，以此列彼，互相印证。如对于“迎随补泻”，现今多遵张世贤氏《图注难经》中对《难经·七十二难》的解说，理解成以针尖对经脉的顺逆朝向分补泻，即以针尖迎着经脉来向而刺的是“迎”，为泻法，随着经脉去向而刺的是“随”，为补法。然而考《内经》原著关于“迎随”的阐述有《灵枢·终始》的“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和，和气之方，必通阴阳”；

《九针十二原》的“往者为逆，来者为顺，明知逆顺，正行无问，迎而夺之，恶得无虚，追而济之，恶得无实；迎之随之，以意和之，针道毕矣”；又“补曰随之，随之意，若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如还，去如弦绝（明·马莳氏解作：即始徐而终疾也）”。若能仔细推敲这几段经文，并结合《小针解》“……迎而夺之者，泻也，追而济之者，补也”的论述，则不难看出：““迎”指泻法，“随”指补法，“迎随”实乃补泻手法的统称。故马莳氏亦谓徐疾补泻为“迎随”。

此外，如陈瑞孙氏的《难经辨疑》认为：“迎者，迎其气之方来而未盛也，以泻之，随者，随其气之方往而未虚也，以补之”；滑寿氏在《难经本义》中谓：“迎随之法，补泻之道也。”高武氏亦同意陈、滑二氏“迎”是泻法，“随”是补法的见解，故他赞同张洁古氏的“呼吸出纳，亦名迎随也”之说。

汪机氏在《针灸问对》中除同意陈氏之见外，还批判了以顺逆经分补泻的说法：“迎者迎其气之方来而未盛也，泻之以遏其冲，何尝以逆其经为迎；随者随其气之方往而将虚也，补之以助其行，何尝以顺其经为随。所言若是，其诞妄可知矣，岂可示法于人哉”。

由此看来，张世贤氏的《图注难经》中对《难经·七十二难》的解释是值得商榷的。张氏认为“迎随补泻”是以针尖对经脉顺逆朝向分补泻的一种操作手法，这是不甚妥当的。正如《医学大辞典》对该书所评价的那样：“……其注亦循文敷衍，未造深微。”

（三）研究手法，提高针刺疗效

如上所述，在针刺的临床实践中，常困操作手法的不同，而致取效每有佳逊之差异。现今针灸界对针刺补泻手法中的“提插补泻”、“捻转补泻”、“平补平泻”以及“烧山火”、“透天凉”等复式手法均较常用。对于这些针刺操作手法，我是这样理解与运用的；

1．提插补泻：

按照机体的内外，深浅分阴阳，即以外部的皮肤为阳，内部的肌肉为阴。《针灸大成》 云：“夫荣卫者，阴阳也。经言阳受气于四末，阴受气于五脏，故泻者先深而后浅，从内引持而出之，补者先浅而后深，从外推内而入之，乃是因其阴阳内外而进退针耳。”从这段阐述可以看出，调整荣卫内外阴阳之气，即为提插补泻的主要目的。

此外，在《问针灸补泻如何》中有：“得气推而内之，是谓补，动而伸之，是谓泻；夫实者气入也，虚者气出也；从阳生于外故入，阴生于内故出。”这更进一步说明了：“提插补泻”中，补法的先浅后深，紧按慢提，其目的是为了把体表的阳气“从外推内而入之”；泻法的先深后浅，紧提慢按，则是为了把体内的阴气“从内引持而出之。

根据这个原理，我在临床取用躯干部脏器体表的穴位时，多用此种操作手法。这不仅符合上述观点，而且运针时不会同捻转补泻手法那样，易使患者产生针下牵引性难忍或疼痛的感应。即使将针误触及脏器时，也不致造成破坏性的实质损伤（如同进行肝穿刺操作不带有捻转动作）。至于补、泻法的具体应用，则应按照中医辨证。凡是属于虚证的，概用提插补法，如用治阳痿病，疗效堪称满意；属于实证的，则用提插泻法，如对便秘症的治疗，虽按中医辨证有虚实之分，但无论属虚、属实，总以通润大便为治则，这就含有泻的意义，故我概用提插泻法，效果亦颇理想。

若结合现代的针下感应强度（刺激量）来分析，则在针刺得气基础上，凡将针重插轻提的（补法），其针下感应就强（但未超过患者的耐受程度）；反之，用轻插重提的（泻法），针下感应则相对的较轻。这样就不符合现代的轻刺激是古代的补法、强刺激是泻法之说，且对泻便的作用也难以理解。

从现代医学观点来分析，便秘的原因（不论属虚属实），主要是由于大肠运动的减弱，因此只有运用轻刺激的提插泻法以促使肠蠕动增强，方能使大便通行。反之，若施以所谓强刺激即泻法，则会起到肠运动更加抑制的作用。

2．捻转补泻：

在历代文献中，方法各殊，繁简不一，众说纷纭，莫衷一是。目前针灸界对捻转补泻的操作“以捻转较重，角度较大者为泻法”，“捻转较轻，角度较小者为补法”。这是根据高武氏在《针灸聚英》中对以捻转方向分补泻提出“捻针左右，已非《素问》意矣，而人身左右不同，谬之甚也”的尖锐批判后，而以高氏建立的“其泻者有‘凤凰展翅’，用右手大指食指揲针头，如飞腾之象，一捻一放……其补者有‘饿马摇铃’，用右手大指食指撩针头，如饿马无力之状，缓缓前进则长，后退则短”手法演化而来的。

关于捻转补泻法的应用，古代文献中虽无明确规定，但从《针灸太成》“言荣卫者，是内外之气出入；言经脉者，是上下之气往来，各随所在顺逆而为刺也”的文字来理解，前者是言提插补泻法调和荣卫之气的内外出入，而后者是指捻转补泻法调和经脉之气的上下往来。也就是说，捻转补弼法的主要目的在于通调经脉气阻。据此，我在临床上对于运动系统的疾病，在取用四肢部位的穴位时，多用捻转补泻手法为治。凡经辨证属邪盛有余而呈疼痛或痉挛的，概用泻法；反之，属正虚不足而现麻术或痿软的，概用补法。

临床疗效表明，以上病症施行捻转补泻法较提插补泻者为佳。再就针刺感应强度来看，本法虽然符合“轻刺激为兴奋法，即古代的补法；强刺激称抑制法，即古代的泻法”之说。

但从其适应范围来说，本法似以运动系疾病较为适宜，不同于兴奋、抑制法那样不分系统地适用，此系立法观点不同所致。由此涉及到一个问题，即古代补泻法的内容，并不能仅以“刺激量”来理解、阐述或包括。这也是有待予今后进一步探讨研究的课题之一。

3．平补平泻：

现今应用的平补平泻法，是以强调手法运用中的一个“平”字命名的。它与《神应经》及（《针灸大成·问刺有大小》中所说的“以同一穴位，既施有补法，又施有泻法”而名的平补平泻法的操作方法完全不同。

它立法于《灵枢·五乱》中“徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精，是非有余不足也，乱气之相逆也”的记载，仅以不快不慢，均匀地提插捻针，为其具体操作手法。虽然这种“徐入徐出”（不快不慢均匀提插捻针）的导气法，并不像其它补泻法那样有一定的操作形式（如针刺的浅深、捻动的快慢、幅度的大小、指力的轻重等），但对诱导邪气外出，导引正气恢复，同样有泻邪补正的作用，都是以保护精气为最终目的，这种治法叫作“同精”。

由于这种操作手法强调徐入徐出的提插捻针，为针对“乱气之相逆”，亦即一时性的气血紊乱而呈现的虚实不太显著或虚实兼有的病证而设，所以目前针灸界就将这种导气法称为“平补平泻”。

从针刺感应强度来衡量这种以导气法为立法依据的“平补平泻”手法，其针下感应则最多只能达到中等度的刺激量，当属于兴奋法的范畴。若以兴奋法就是古代的补法，抑制法就是古代的泻法的观点来联系对照，那么，这种平补平泻的操作，只能起到平补的作用，而没有平泻的作用。

4．烧山火与透天凉的补泻法：

以针刺时针下有无热感或冷感作为手法成功与否的衡量标志，它由上述提插补泻法的基础上发展繁复起来。其针刺感应强度，在使用补法时，烧山火显比提插法强，施行泻法时则二者基本相同。这样又与轻刺激兴奋法补法，强刺激抑制法泻法之说，适得其反。关于临床应用，亦与其它补泻法一样，阻经络学说为依据，结合症候的寒热辨型，并在手法上掌握针下热补寒泻的原则。

至于适应病症，《金针赋》中有「烧山火，治顽麻冷痹……除寒之有准”，“透天凉，治肌热骨蒸……退热之可凭”的记载。因冷痹是寒气之胜所致，故当用烧山火手法以“温阳祛寒”，此又以《素问·痹论》“寒气胜者为痛痹”、《灵枢·寿夭刚柔》“刺寒痹者内热”等为依据。透天凉所治的肌热骨蒸，则由虚火燔灼，骨髓内热所致，多见于一些虚损病人。故循“寒热正冶”的原则，用透天凉泻法以退虚热。现代的兴奋、抑制的针感不仅与烧山火、透天凉无法雷同，且不能达到针下的热感与冷感。

在省直中医院近一年的学习中，学到了很多知识，本人将传承老师们的高尚医德，科学的精神，耐心细致的态度，在以后的工作中为老百姓的健康更好的保驾护航。

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