这些经方核心用药技巧你清楚吗?

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仲景言方治而不谈药性,其用药心法悉遵古经方之制,而对于制方之法则,则自唐宋以来已失传千年有余,幸有敦煌遗传之《辅心诀五脏用药法要》一书,可窥经方配伍之秘,所以,破译该书的内容就可通晓失传古经方《汤液经法》的奥妙。

自神农尝草以来,传至商朝历时已数千载,此时,商初宰相伊尹从厨艺中悟出五味调和之事,率先发明了汤液入煎治病法,指出了“调和之事,必以甘酸苦辛咸,先后多少”的原则,用药之五味入五脏,以达补虚泻实之效,但是这一经方中药配伍法则在当时只掌握在少数人手中,秘而不传,所以,即使是医圣张仲景在撰著《伤寒杂病论》时,也是只言方治而不谈药性,导致后之学者从此不明经方配伍之法。

《伤寒论》是依据《汤液经法》而撰成,《汤夜经法》其书在南北朝时期尚存在人间,到了唐宋时就已失传,唐孙思邈在著《千金方》时一字也没有提到《汤液经》,但确在《千金方》中保留了许多古代的经方,只是不晓经方配伍法则而已,在东晋陈延之的《小品方》中也保留了许多古经方,从中可窥见经方的原始面貌。比如,在《伤寒论》中有奔豚汤,但是对其论述很不详细,恐怕是历代传抄遗漏丢失的结果,而在《小品方》中对此病论述颇详。《伤寒论》言及奔豚病的条文只有三条:

一是“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚也,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此条文是指的太阳病发汗不得法而造成的误治,即误用汗法则伤肾,伤肾必发奔豚病,何以知之,肾有实则小便不利,是由于误汗大伤津液之故,实则泻其子,肾水之子是肝木,(实则泻之)故在治疗时用茯苓灸甘草之甘以泻肾实,用桂枝之辛以补肝虚,“肝恶急,急食甘以缓之。”故用大枣之甘以缓肝急.

二是“奔豚病,从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止者,皆从惊恐得之。”因为恐则伤肾,惊则伤肝,治奔豚病要从肝肾论治。

三是“奔豚病,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”肝虚则惊,肾虚则恐,肝虚在治肝的同时兼治肾,肾水能生肝木故也。也就是虚则补其母,肝之母是肾水,药用川芎、当归、半夏、生姜和桂枝之辛入肝以补肝虚,用白芍之酸入肝以泻肝实,用黄芩之苦与炙甘草和葛根之甘共同组合苦甘入肾化咸以生津液.

明白了《五脏用药法》中的经方配伍之秘,就可以把经方拆开,每一方不是治虚就是治实,但虚实治法不同,其遵循的原则是“虚则补其母,实则泻其子”。

肝虚则惊,目无所见,耳无所闻,心惊胆战如人将捕之,坐卧不安,此时宜用辛温的桂枝干姜等品以补肝虚,同时用苦甘入肾的药以治肾水而生木,更严重的话再用酸咸的药入肺以达金生水而水生木之效,五味共同配伍以补肝虚,同理,肝有实则易发火,生怒气,两胁痛引少腹,此时宜用酸味的枳实、白芍等品以泻肝实,同时再用咸苦之药入心治心,更需要用甘辛之药入脾治脾,因为子能令母实故也。《伤寒论》中的大小柴胡汤就是这类泻肝的方剂。《五脏用药法》中的大小泻肝汤也是这类方剂。

小泻肝汤治肝实,两胁下痛,痛引少腹迫急,当有干呕者方,用枳实、芍药之酸与生姜之辛配合,辛酸入肝故也。只所以再加上清浆水入煎,是因为辛酸入肝化甘之故,清浆水味甘之品入肝以缓肝急。

大泻肝汤用枳实芍药之酸以泻肝实,用黄芩大黄苦咸之品入心,用炙甘草生姜甘辛之药入脾,共同组合以达泻肝之效。

小补肝汤治疗肝虚而致的心中恐疑时多恶梦,气上冲心,头汗出,头目眩晕,药用桂枝干姜之辛与五味子之酸相合,辛酸入肝化甘,再用大枣之甘以缓肝急,四味药共达补肝虚之效。

大补肝汤治肝气虚,其人恐惧不安,气自少腹上冲咽,呃声不止,头目苦眩,不能坐起,汗出心悸,干呕不能食,药用桂心干姜之辛入肝以补虚,用竹叶之苦与山药之甘相合,苦甘入肾以生木,用旋覆花、代赭石之咸与酸味的五味子相合,酸咸入肺以生水,七味药共同组合以达金生水、水生木之效。

大补肝汤治癫怪病极效,其配方是:桂枝、干姜各45克,竹叶山药各30克,五味子45克,旋覆花30克,代赭石30克。一次煎成,分日三夜一服。

《金匮》妇人病篇立有治“产后腹痛,烦满不得卧不可下也,宜枳实芍药散和之”的枳实芍药散实际上就是在小泻肝汤的基础上加减变化而来,改汤为散罢了,由此可知,此种产后腹痛是由于肝实之故,药用枳实芍药之酸以泻肝实。

心虚则悲,实则笑不休,治心之法,以咸补之,以苦泻之,心恶缓,急食酸以收之。

小泻心汤治心中卒急痛,胁下支满,气逆攻膺背肩胛,不可饮食,食之反笃,药用龙胆草加栀子之苦与戎盐之咸相合,苦咸入心化酸,心恶缓,急食酸以收之。故入煎剂时再加入醋之酸物以收之。戎盐 + 龙胆草(咸) 栀子(苦) 咸苦入心化酸,以醋收之。

大泻心汤治暴得心腹痛,痛如刀刺,欲吐不吐,欲下不下,心中懊憹,胁背胸支满,腹中迫急不可奈者方。用龙胆草栀子之苦以泻心实,用升麻之甘与通草之辛相合,甘辛入脾化苦,用豆豉之酸与戎盐之咸相合,酸咸入肺化辛,火生土而土生金,此乃经方实则泻其子之妙法也。

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心有虚则胸腹胁下与腰相引而痛,心中痛,善悲,时眩仆。

小补心汤治胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心。此胸痹是因为心虚之故。《金匮》立有十二方治胸痹,其组方结构完全与经方配伍法则相同。心虚有寒可致心血受阻,现代所谓的冠心痛和心血管病都可用此法治之。药用瓜蒌薤白之咸入心以补心虚,用半夏之辛与咸味的药相合,共达辛咸除滞之效。当然在此方中也可用苦杏仁来代替半夏,因为苦咸入心故也。其只所以加入白酨浆,是因为心恶缓,急食酸以收之,汉代时的白酨浆就是现代的酸味饮料,但还不是真正的醋,用白酒也可以。《金匮》治胸痹就有栝蒌薤白半夏汤和栝蒌薤白白酒汤,其组方原理是相同的。但此方中必须有白酒或醋则疗效才佳。

大补心汤治胸痹,心中痞满,气结在胸,时从胁下逆抢心,心痛无奈。药用瓜蒌实和薤白之咸入心以补心虚,用桂枝之辛与枳实之酸相合,辛酸入肝以生心火补心虚,用厚朴之咸来入心加强栝蒌和薤白的作用,用半夏之辛助桂枝之力。入煎剂时以白酨浆之酸入肝既可助枳实又可缓心以收之。

《金匮》治胸痹十二方中,都是针对心有虚而设的方,因为“阳微阴弦,即胸痹而痛”,“阳微”是指心血虚,“阴弦”是指的肾。“胸痹,喘息,咳唾,胸背痛,寸脉沉迟,关上小紧数者,栝蒌薤白白酒汤主之”。药用瓜蒌薤白之咸入心以补心虚,用白酒之辛以入肝温通血脉。

“胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心者,栝蒌薤白半夏汤主之。”药用栝蒌薤白之咸补心虚,用半夏之辛入肝补虚化痰浊,用白酒入肝血温通血脉。

“胸痹,心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心者,枳实薤白桂枝厚朴栝蒌汤主之。桂枝人参汤亦主之。”此二方可以合一方来治胸痹,则疗效更佳。

“胸痹,胸中气塞或短气者,此胸中有水气也,茯苓杏仁甘草汤主之。橘皮枳实生姜汤亦主之。”此二方可以分治,也可以合方治。是虚则补其母之妙法。

“胸痹,时缓时急者,薏苡附子散主之。”此方以大附子之辛以补肝虚,用苡仁之甘以缓肝急而除湿,不治心而治肝之妙法。肝恶急,急食甘以缓之。苡仁纯甘之品以制附子的毒性。

“胸痹,心中悬痛者,桂枝生姜枳实汤主之。”用桂枝生姜之辛入肝温通血脉,用枳实之酸入肝以泻实,“胸痹,胸痛彻背,背痛彻胸者,乌头赤石脂丸主之。”

用乌头川椒附子干姜等一派味辛之药与赤石脂味酸之品相合,入肝温通血脉以治胸痹,是治疗冠心病的首选方,临证时可做成丸药缓缓而治之。

“胸痹,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热者,旋覆花汤主之。”用旋覆花之咸入心以补心虚,用葱之辛和新绛(今人以茜草代之)之酸入肝以生心火,

“胸痹,心下悸者,责其有痰也,半夏麻黄丸主之。”半夏麻黄俱可入肝以补血虚兼除痰。

“胸痹,心下痛,或有恶血积冷者,九痛丸主之。”此方用五味大辛之药入肝以温通血脉,用人参之甘以缓和药性,保肝护肝。

从以上治胸痹十二方可知,心血虚寒时,可导致冠心病的发生,故在治疗时要用温通的办法。傅青主在治疗真心痛时(即心肌梗死)主张用人参和附子大剂煎服,此方意与九痛丸相同,俱是经方“虚则补其母”之妙法也。

心有实则以苦泻之。小泻心汤用黄连黄芩之苦与大黄之咸相合,苦咸入心以泻心气之实。此方与《金匮》泻心汤主治药味均相同。

大泻心汤用黄连黄芩之苦以泻心实,用炙甘草之甘与干姜之辛,甘辛入脾,用芍药之酸与大黄之咸,酸咸相合入肺。

小补心汤用旋覆花代赭石之咸以补心虚,用竹叶之苦以泻心实,用豆豉或山萸肉之酸以收之。

大补心汤用旋覆花代赭石之咸以补心虚,用干姜之辛与豆豉或山萸肉之酸相合入肝,用竹叶之苦与人参甘草之甘相合,苦甘入肾。

脾有实则腹满泄利,而泻脾要用辛味之药。

小泻脾汤治脾气有实,下利清谷,里寒外热,肢冷,脉微。用附子干姜之辛与炙甘草相合,甘辛入脾以治脾实。

此方与《伤寒论》四逆汤的主治药味均相同,由此可知《伤寒论》中的方都是博采于《汤液经法》中,只是张仲景为避道家之嫌,改变了部分方名,这是有其特定的历史社会背景根源的。

这些经方核心用药技巧你清楚吗?

大泻脾汤治疗腹中胀满,干呕,不能食,欲利不得,或下利不止。用附子干姜之辛以泻脾实,用枳实之酸与大黄之咸相合,酸咸入肺,用黄芩之苦与炙甘草之甘相合,苦甘入肾,泻脾必须兼治肺金和肾水,因为肺肾是脾之子孙故也。

脾有虚则四肢不用,五脏不安,身重,苦饥,肉痛,足痿不收。药用甘味以补之。

小补脾汤治疗饮食不消,时自吐利,吐利已,心中苦饥,无力身重,足痿,善转筋者。药用人参炙甘草之甘与干姜之辛相合入脾化苦,脾恶湿,急食苦以燥之,故用白术之苦以燥脾湿。

此方与《伤寒论》的理中汤药味主治均相同。

大补脾汤治饮食不消,时自吐利,其人枯瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而结者。用人参炙甘草之甘以补脾虚,用旋覆花之咸与白术之苦相合,咸苦入心,用干姜之辛与麦冬五味子之酸相合,辛酸入肝,补脾必须兼治心火和肝木。

肺有实则喘咳,凭胸仰息,泻肺要用咸味之药。

小泻肺汤治咳喘上气,胸中迫满,不可卧者。用葶苈子大黄之咸与芍药之酸相合,酸咸入肺故也。

《伤寒论》有葶苈大枣泻肺汤,其组方结构与此完全相同。

大泻肺汤治胸中有痰,喘不得卧,大小便闭,身面肿。

用葶苈子大黄之咸以泻肺实,用黄芩之苦与炙甘草之甘相合,苦甘入肾,用干姜之辛与芍药之酸相合,辛酸入肝。

肾有实则腹满,面色黑,小便不利。而泻肾之药非甘淡之药莫属。小泻肾汤治小便赤少,少腹满,足胫肿。药用茯苓甘草之甘与黄芩之苦相合,苦甘入肾化咸以生津液故也。

大泻肾汤治小便赤少,溺血,少腹迫满而痛,腰如折,耳鸣者。用茯苓甘草之甘以泻肾实,用干姜之辛与芍药之酸相合,辛酸入肝,用大黄之咸与黄芩之苦相合,咸苦入心。

凡是小便不利者,都可用大泻肾汤治之。《伤寒论》中的五苓散、茯苓泽泻汤其组方结构与此相同,只是个别的药不同。

肾有虚则腰痛,大小腹痛。要用苦味的药以补肾虚。

小补肾汤用地黄竹叶之苦与甘草之甘相合,苦甘入肾化咸,肾恶燥,急食咸以润之,故用泽泻之咸以润肾生津液。

大补肾汤治疗精气虚少,腰痛骨痿,不可行走,虚热冲逆,头目眩,小便不利。药用地黄竹叶之苦相合以补肾虚。用五味子之酸与泽泻之咸相合,酸咸入肺,用甘草之甘与桂枝干姜之辛相合,甘辛入脾,土生金而金生水,此乃虚则补其母之妙法。

综观上述大小补泻诸汤的配伍原则是遵循《难经》“东方实,西方虚,泻南方,补北方”之旨的。因为东方肝,肝有实要用酸味的药来泻之,西方肺,肺有虚也同样要用酸味的药以补之,南方者火也,泻南方之火要用苦味的药,而苦味药在泻南方火的同时也能补北方肾水之虚,这也就是后世医家所言的“火有余乃是水不足”,补北方之肾水可以泻南方之心火,这种用药法自唐宋以来已失传千年有余,由此可知,中药治病的关键是气味的组合,也就是《本草经》所言的五味四气。

“天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏”,用药之五味入五脏以补虚泻实,凡病不是虚就是实,当然,虚实夹杂者也有,审其虚实即可用药,故仲景有言“相体虚实,察病轻重,采取方法,权衡用之”,

病有虚实之分,也有轻重之别,虚则补其母,实则泻其子,

病轻可用小方,病重要用大方,视其虚实而补之泻之,

以我病之脏为中心,生我者为父母,我生者为子孙,

五行循环,周而有序,但必须找准病位之脏,左右旋转而用药,

所谓“阳退为补其数七,金数也;阴进为泻其数六,水数也”

即是补虚泻实之道的高度概括。

误治急救法解秘

医者在救治病人过程中,常常出现误诊误治,而误用吐法则伤肝,误用下法则伤心,误用寒法则伤脾,误用火法则伤肺,误用汗法则伤肾。现分述如下:

一、误用吐法则伤肝,要用泻肝的方法,药用枳实芍药之酸以泻肝实,用旋覆花代赭石之咸与竹叶之苦相合,咸苦入心。

二、误用清下则伤心,用泻心的方法,药用黄连黄芩之苦以泻心实,用人参炙甘草之甘与干姜之辛相合,甘辛入脾化苦,同样泻心。配伍图示36:

三、误用寒凉则伤脾,用泻脾之法以治之。药用附子干姜之辛以泻脾实,用麦冬五味子之酸与旋覆花之咸相合,酸咸入肺。

四、误用火法则伤肺,要用泻肺法治之。药用葶苈子大黄之咸以泻肺实,用生地竹叶之苦与甘草之甘相合,苦甘入肾。

五、误用汗法则伤肾,要用泻肾法治之。用茯苓甘草之甘以泻肾实,用桂枝生姜之辛与五味子之酸相合,辛酸入肝。

上述五首救误治泻方可以指导《伤寒论》,因为在《伤寒论》中有许多被医生误治的条文,明白误治所伤之脏,可以加深条文的理解。比如《伤寒论》条文“服桂枝汤后,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”何以用白虎加人参汤,因为太阳3/8表病服桂枝汤只能微汗出才能治愈此病,而病人服后大汗出必然伤肾,此时急用苦甘入肾的白虎加人参汤以救之。

类似条文在《伤寒论》中甚多,举一反三可也。

在今本《伤寒论》中,散见着大量的针对医者误诊误治后而出现的救误补偏的方法论,这一治疗大法,就是来源于《汤液经法》,但是这一救误补偏方法论已失传千年有余,唐宋以来的医家,并不清楚这一关键的方法论,于是就出现了错误解释《伤寒论》误治条文现象,今举一例而证之。比如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。太阳病在外证未除的情况下,只能先解表后治里,万万不可用下法来治疗,若误用下法则伤心,导致“遂协热而利,利下不止,心下痞硬”。所谓的表里不解,是指既有太阳8/4或3/8的表证,又有少阴9/5的里证,但多数注家在注释此条文时,因不明白三阴三阳的实质,又不清楚六病的传变顺序,更不知道误治伤人后的救急之道,以药测病,误将此条文的下利理解为太阴病下利,此误也,而实际上此条文的下利是误下伤心后而导致的少阴下利,根据《汤液经法》误用清下则伤心的救治原则,故用苦甘而辛的桂枝人参汤,以治少阴9/5之下利,表里双解,在此方中药物的剂量甚为关键,生甘草4两党参3两 桂枝4两 干姜3两白术3两,为什么甘辛之药用14两,少阴9/5之和数,是14故也。其中的煎煮法更是独特,上五味。以水9升,先煮4味,取5升,内桂枝更煮取3升,去渣,温服1升,日再服,夜一服。

某女,31虚岁,初诊,两年来常发腹痛,腹泻,昨晚受凉后,又出现腹痛腹胀,大便溏泄3次,并感身疼恶寒,口中和,不思饮,舌苔薄白,脉沉细,此为太阳太阴合病,与桂枝人参汤,结果服一剂身疼痛减,服三剂身疼痛已,仍纳差与茯苓饮消息之。这是一则经方大家胡希恕的医案,其辨证论治水平还算可以,但还停留在经验医学层次,只是治已病的中工而已,但诊为太阳太阴合病,此误也。应该是太阳少阴合病,何以知之?以《伤寒气数图》即可知晓,此女31虚岁时,正患的太阳病少阴证,太阳表证未除而少阴里证已现,故用桂枝人参汤双解表里之法,即可治愈。

药食同源解秘

救五脏诸劳损病方中用了许多食物,这是古经方的显著特色,因为药食同源故也。

在养生补肝汤中用川椒桂心之辛以补肝虚,用韭叶之苦与胡麻油之甘相合,苦甘入肾,用芍药之酸与芒硝之咸相合,酸咸入肺。

在调神补心汤中用旋覆花栗子之咸以补心虚,用葱叶之辛与豆豉之酸相合,辛酸入肝,用栀子之苦与人参之甘相合,苦甘入肾。

在建中补脾汤中,用甘草大枣饴糖之甘以补脾虚,用生姜桂心之辛与芍药之酸相合,辛酸入肝,如若再加入旋覆花之咸与黄芩之苦相合入心则疗效更佳。此方缺此二味,恐是传抄丢失的结果。

在宁气补肺汤中,用麦冬五味子之酸以补肺虚,用黄酒之甘与芥子之辛相合,甘辛入脾,用旋覆花之咸与竹叶之苦相合,咸苦入心。

在固元补肾汤中,用地黄苦瓜根之苦以补肾虚,用苦酒之酸与薤白之咸相合,酸咸入肺,用炙甘草之甘与干姜之辛相合,甘辛入脾。

味辛皆属木,桂枝为之主,凡属味辛之药都可补肝虚,椒、姜、细辛、附子等品是也。

味咸皆属火,旋覆花为之主,凡属味咸之药都可补心虚,大黄、泽泻、厚朴、硝石等品是也。

味甘皆属土,人参为之主,凡属味甘之药都可补脾虚,甘草、大枣、山药、茯苓等品是也。

味酸皆属金,五味子为之主,凡属味酸之药都可补肺虚,枳实、赤白芍、豆豉、麦冬等品是也。

味苦皆属水,生地黄为之主,凡属味苦之药都可补肾虚,黄芩、黄连、苍白术、竹叶等品也是。

此二十五味药俱是诸药中之精,学者可择而用之,以类广之。

经方配伍之秘都隐藏在一幅《汤液经法图》中,其中有苦酸除烦之组合,栀子豉汤是也;有苦辛除痞之组合,半夏泻心汤之类是也;有辛咸除滞之组合,栝蒌薤白半夏汤之类是也;有甘咸除燥之法,大黄甘草汤、调胃承气汤之类是也;有酸甘除痉之法,芍药甘草汤类是也。明乎此则何方不可解。

药食同源是古经方治病的一大显著特色,在金匮中,就立有治杂病“妇人脏躁,悲伤欲哭,数欠伸,象如神灵所作者,甘麦大枣汤主之”的方法论。长期以来,医家救治此类患者,无不使用小麦入煎,其治疗效果还算可以,但如果使用五谷之长的大麦入煎则疗效更上一筹,何以有如此差异,这还得从药物的五味入五脏以补虚泻实的经方配伍法则谈起,因为妇人悲伤欲哭,是由于心虚血少,而补心虚之药非咸味的药莫属,大麦正是味咸之品,我们本地俗称其为草麦,其性与小麦味甘之品不同,治疗肝病之麦芽就是大麦加工而成的。经方中常用大麦粥给病人吃,因为胃不和则烦而躁,大麦粥是甘咸除燥之品,能和胃气故也,那么为什么医家用小麦也能治愈此病,是因为小麦甘草大枣同是味甘补益之品,入肝以缓肝急,治肝也就治心,肝木能生心火故也,而若用大麦入煎,则大麦味咸之品直接补心血之虚,与甘草大枣纯甘之品入肝缓肝结合,甘咸除燥,直中病机,其疗效更佳,由此可知,明白经方配伍法则,则天下无遗草,能治病的草药和食物何止万千。

外感天行十六方解秘 敦煌遗传之《辅心诀五脏用药法要》已出版书店有卖上有图表。

外感天行经方之治,有大小二旦六神等汤,《伤寒论》以此诸方为基础加减变化,引而伸之,明白此数方的组方结构对于学习古经方至关重要。现将此16神方示之:

小阳旦汤即是《伤寒论》之桂枝汤,用桂枝之辛与芍药之酸相合入肝,用炙甘草之甘与大枣之甘的对药与生姜之辛相合,甘辛入脾,因太阳病3/8是3+5=8是也。

大阳旦汤就是《金匮》的黄芪建中汤,用桂枝之辛与芍药之酸相合,辛酸入肝,用黄芪人参炙甘草大枣饴糖之甘与生姜之辛相合,甘辛入脾。用于治疗太阳病3/8。

小阴旦汤与《伤寒论》的黄芩汤相同,用芍药之酸以泻肝实,用黄芩之苦以泻心火,用炙甘草大枣之甘与生姜之辛相合,甘辛入脾。

大阴旦汤就是《伤寒论》中的小柴胡汤,用芍药之酸以泻肝实,用柴胡黄芩之苦以泻心火之实,用炙甘草人参大枣之甘与生姜半夏之辛相合,甘辛入脾。

小青龙汤与《伤寒论》麻黄汤相同,用桂枝之辛以补肝虚,用麻黄杏仁之苦与炙甘草之甘相合,苦甘入肾。

大青龙汤与《伤寒论》小青龙汤相同,用麻黄桂枝细辛之辛以补肝虚,用芍药五味子之酸以泻肝实,用炙甘草之甘与半夏干姜之辛相合,甘辛入脾。

小白虎汤与《伤寒论》白虎汤相同,用知母之苦与生石膏炙甘草粳米之甘相合,苦甘入肾故也。

大白虎汤与《伤寒论》竹叶石膏汤类同,用竹叶之苦与炙甘草粳米生石膏之甘相合,苦甘入肾,用半夏生姜之辛与麦冬之酸相合,辛酸入肝。

小朱鸟汤与《伤寒论》黄连阿胶汤同,用鸡子黄阿胶之咸与黄连黄芩之苦相合,苦咸入心化酸,心苦缓,急食酸以收之,故用芍药之酸以收心。

大朱鸟汤是在小朱鸟汤的基础上加上人参干姜。

小玄武汤与《伤寒论》真武汤相同,用白术之苦与茯苓之甘相合,苦甘入肾,用干姜附子之辛与芍药之酸相合,辛酸入肝。

大玄武汤是在小玄武汤的基础上加人参和炙甘草,用白术之苦与人参炙甘草茯苓之甘相合,苦甘入肾,用干姜附子之辛与芍药之酸相合,辛酸入肝。

小勾陈汤与《伤寒论》理中汤类同,用甘草人参大枣之甘与干姜之辛相合,甘辛入脾。

大勾陈汤与《伤寒论》半夏泻心汤类同,用黄连黄芩之苦以泻心火之实,用人参甘草大枣之甘与半夏生姜之辛相合,甘辛入脾。

小螣蛇汤与《伤寒论》大承气汤同,用大黄厚朴芒硝之咸与枳实之酸相合,咸酸入肺。

大螣蛇汤是在小螣蛇汤基础上加味而成,用大黄厚朴芒硝葶苈子之咸与枳实之酸相合入肺,用甘草之甘与生姜之辛相合入脾。

上述十六方既可治外感,也可治内伤,乃神明之剂也。

张仲景撰《伤寒论》时博采旧经方,其中的方名有所改变,这是当时的特定历史环境决定的,曹操遍招各地方术士,仲景惟恐被曹招去,便改变《汤液经》之道家方名,以避嫌而已,免其帐前之苦,害怕落个华陀的下场。仲景的智谋过人之处,由此可见一斑。无规矩不成方圆,破译《辅行诀》可将经方配伍之秘大白于天下,张大昌之功甚伟矣。


变化药用剂量

药用剂量之轻重,直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说,有的人喜欢用轻,有些人喜欢用重,这种说法欠妥。吴又可说:“证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分”。轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要,而不是由喜恶来决定的,否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻,北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g,而国家药典用9g),桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医,医案将要出版,他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检),未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家,问其缘故?便答之曰:“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽,非轻不举”,一般指发汗解表而言,不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实,”来解决,所以说不具备普遍意义。

展阅古医籍,重剂者首见《圣惠方》,生铁落用到20余斤(10kg),一次煎成,不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)《笔花医镜》。张锡纯说,他曾见一医家治阳毒,“大黄十斤,煮汤十碗,放量饮之,数日饮尽,霍然而愈”。(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾,大黄也用到四两(120g);陆仲安治胡适的糖尿病,黄芪用到14两(420g),党参用到6两(180g)……。重剂也有重剂的作用,精方重剂,力专任宏,往往能“去邪气于正气未败之先,以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻,杯水车薪,延误“战机”;病轻药重,药过病所,伤及真元,皆不可取。经常还见到一种处方格式,令人费解。即:4味药×10g×3行,12味药,剂量平均摊。如此制方,未能做到知己知彼,主辅结合,功力不专,自然中病不准,用之也就不能发挥其应有的效能!

总之用药剂量之巧,应守“三因制宜”的法则,根据患者个体情况,病邪轻重,标本缓急,病程始末,季节时令以及药物的特殊性能,来把握剂量,当轻就轻,当重就重。广嗔重处方,以补偏救弊,各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本•杜边熙氏说:“汉方之秘,不可告人者,即在剂量。”诚然。

例如:

桑叶:小剂量(10g)发汗;大剂量(20~30g)止汗。

枳实:小剂量(10g)降气;大剂量(20g)升气。

鹿茸:小剂量有增强心肌收缩作用;大剂量反而抑制心肌的收缩。

黄精:升高血压剂量要大(稳压汤用到30~40g)。

玉竹:强心剂量要小(10~20g),过大反而引起期外收缩。

川芎:小剂量(5~8g)有活瘀止血作用;大剂量(15~20g)作用相反,可使子宫平滑肌麻痹,停止收缩。

黄芪:利尿作用15g左右;10g以下无利尿作用,30g反而使尿量减少;补益作用20~40g左右,但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类),其它处方12~15g足够。

桂枝:3~5g有补血作用(升高血色素);10g有通阳化饮作用(常配茯苓);15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。

益母草:用作养血,6g左右(童子益母草最好);用作止血,10g左右;用作活血,15g左右;用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿,鲜品180~240g,干品50~120g左右。

三七粉:小剂量(3~5g)止血()云南白药);中剂量(8~10g)活血(三七片);大剂量(10~15g)破血(扩张血管而影响凝血)。

鸡血藤:用作补血,10g左右;用作活血,15g左右;用作化瘀、定痛、通经、达痹30g左右。

附片:用作温补行经,6g左右;用作温阳涤饮,12g左右;用作祛寒定痛,15g左右。(注:南方有一名医用作回阳救逆100~200g1日量,非一般剂量,不可轻试)。

大黄:健胃助纳5g;凉血止血10g;清热通便12~15g;逐痰降火15~20~30g。

石菖蒲:量轻(6~8g)宁心通脉(养心);量大(12g以上)反导心气(伤正)。

用药剂量之技巧,范围甚广,还要根据药物本身固有的性能来决定。一般花叶类剂量要轻,介石类剂量要重;芳香类剂量要轻,木实类剂量要重。上述是根据实验提示,临床观察和心得所及,仅举数例,以示一斑。

选用药效多兼

临证处方还得注意到适应某种特殊疾病的治疗需要,尽量精选一药多用的药物,针对主证,且顾兼证比较复杂的证候群,也就是说尽一药而取多效之法。如此命药,事半功倍,收到一举数得之效。

比如:

决明子:清肝明目,泻火通便。主治老年便秘,如果又伴高脂血症、高血压病、冠心病、早期动脉硬化等症,应当首选,可以单味代茶,长年饮用。

益母草:近代发现有利尿、降压、消除尿蛋白的作用。肾病综合征、肾病高血压、高血压肾病之浮肿、蛋白尿等用之最为恰当。

黑芝麻:补益肝肾,润肺明目,纳气定喘,滑肠通便。为老年病的慢性支气管炎(老慢支)、肺心病、糖尿病、高血脂、高血糖、便秘等身患数疾之翁的佳肴良药(富含亚麻油酸,维生素E)。

何首乌:补肾养血、安神通便。对于以上心血管疾病伴失眠便燥者,注意选用。

黄精、白及:大补肺阴,生肌止血,安中和胃,抗痨扶正,是肺结核患者标本兼顾的良药。尤其适用于伴有慢性胃炎或久服抗痨(抗结核)药而引起药物性胃炎患者。

平地木:强壮,抗痨,止咳化痰,宁嗽定喘。也是肺结核患者标本兼顾之良药。更适用于久用抗痨药而致肝功能损害者(民间常把紫金牛作为肺结核患者的专用保健药)。

桑寄生:补肾、安胎、降压。用于妊高征之浮肿,产前子痫,最为理想。

车前子:利尿通淋,化痰止嗽,为水气凌心犯肺(肺心心衰)、心包积液、渗出性胸膜炎,下药上用之多功能药物(按《笔花医镜》的用药式则为葶苈子之“裨将”)。

佛耳草:和中、止咳、化痰、平喘、降压,本品疗嗽不分寒热虚实。用于老慢支、慢性胃炎、高血压多病缠身的老年病患者最为适合。

黛蛤散:价廉、功著、效广。为多种呼吸系统疾病、痰浓带血、咳喘不宁的佳品。

药效多兼的药物,在临床工作中应当注意不断的发现、发展、推广应用。如能再结合“药对”形式的小方组处方,即可做到“精方简药”。

合理化裁成方

“病无常形,医无常方,药无常品,在善学善用耳”。(《药鉴•跋》)。病变无常,方难执一,善于化裁古方,以切合时用,灵活加减,能扩展成许多类方,所以医家临证运用成方,应根据治疗需要,知常达变,才能变化裕如,应用自得。固守成方不变或滥改滥削有失方义者,均非可取。《寓意草》的评述家胡卣臣先生说:“成诠可袭,活法难通”。能懂得孙思邈的组方之道:反、激、逆、从之妙,化裁成方;自然成竹在胸。

1、一方多用。高明的临床医家,在运用成方的过程中,往往用一法以尽多法之妙,用一方以变多方之巧。朱丹溪著《格致余论》仅用一个“四物汤”应变加减,治疗诸病。薛己的《内科摘要》全书就突出二个方子即:“补中益气汤”、“六味地黄丸”。方隅著《医林绳墨》通篇仅围绕一个“二陈汤”出入化裁。

比如:二陈汤。

加沙参、麦冬,治中焦停湿又兼肺阴不足者(名参麦二陈汤)。

加木香、砂仁,治痰湿内阻,气滞脘痞者(名香砂二陈汤)。

加吴茱萸、黄连,治湿滞中焦,肝胃不和者(名左金二陈汤)。

加炒苍术、厚朴,治湿困脾阳,呕逆苔腻者(名平胃二陈汤,又名陈平汤)。

加天麻、白术,治痰浊上涌,耳鸣眩晕者(名麻术二陈汤)。

加紫菀、款冬花,治中有痰饮,喘咳难平者(名款菀二陈汤)。

加枳壳、桔梗,治湿滞中焦,胸闷食少者(名枳桔二陈汤)。

加白芥子、杏仁泥,治内有宿痰,外感风寒者(名六安煎)。

加枳实、竹茹,治痰热上扰,虚烦不寐者(名温胆汤)。

加枳实、胆南星,治痰涎壅盛,胸痞咳逆者(名导痰汤)。

加当归、熟地,治阴血内虚,水泛成痰,咳嗽气急者(名金水六君煎)。

加白术、五味子,治五脏受湿,咳痰身重者(《济生方》)。

桂枝茯苓丸。

加红藤、败酱草、苡米等,治急、慢性盆腔炎。

加红藤、败酱草、莪术等,治盆腔炎性包块。

加丹参、益母草、水蛭胶囊等,治盆腔淤血症。

加失笑散、白芥子、海藻、水蛭胶囊等,治盆腔粘连症。

加地鳖虫、射干、楮实子等,治子宫肌瘤(血止期,作丸服)。

加泽泻、瞿麦、水蛭胶囊等,治输卵管积水及盆腔囊性占位。

加炮山甲、冬葵子、楮实子等,治前列腺肥大症(丸剂)。

加石韦、虎杖、乌药等,治前列腺炎。

加莪术、海藻等,治陈旧性宫外孕。

2、多方联用。临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾病,围绕主症主方,往往把几个方子联合在一起使用,组成功效协同,作用较广的“大阵”,以荡逐病邪或大补气血。余师愚的“清温败毒饮”、吴鞠通的“专翕大生膏”,可谓典型代表。譬如“固本丸”是“四君子汤”、“六君子汤”、“玉屏风散”加胎盘、捕骨脂混合组成。本人常将“百合知母汤”、“甘麦大枣汤”、“芍药甘草汤”、“磁朱丸”等四个方子联合应用,来治疗癔病性抽搐,加菖蒲、郁金还能解决幻视幻听等症状。“金铃子散”、“失笑散”、“芍药甘草汤”、“肝气散”(原名“青囊丸”)联合运用,名“八味拈痛汤”,治各类痛证,如:肠粘连、痛经、胃肠痉挛性疼痛、肿瘤疼痛等,少数病例,用此药还能以此停用派替啶(杜冷丁)。

不仅处方是这样,用药也可以参考。笔者常将珍珠母、生铁落、代赭石联合运用,其镇摄宁心之功显著提高;煅龙牡、鹿角霜、乌贼骨联合运用,其收摄下元,敛经止崩作用更强;金荞麦、鱼腥草、羊奶参联合运用,治疗顽固性肺部感染或肺脓肿、脓胸等,收效更快……。必须指出:“重复用药,药乃有力”。这是《千金要方》处理特殊病种,联合重复用药制方的独特格律,与盲目“重叠堆药式”处方有所不同。

3、简化成方。有的古方、验方用药过多者,应当分析优选,简化升华,简化后并不影响疗效,有的还能提高疗效,古今中外不乏其例,对于节约药材(经济)具有重要的意义。

英国以前有位老太太家藏一张处方,有30多味草药组成,治疗心脏性水肿有特效,有位医家用10年功夫(1865~1875)的时间,从中筛选出洋地黄1味,洋地黄的研究至今尚未结束。“苏合香丸”是15味药组成,以后筛选为6味药制成“冠心苏合丸”,再筛选成2味药,名“苏冰滴丸”;“乌梅丸”原10味药组成,吾师刘惠卿先生优选压缩成乌梅、川椒2味,名“椒梅汤”(乌梅30g、川椒10g),胆道蛔虫症服之效捷;“艾附暖宫丸”由10味药组成,近贤蒲辅周先生以香附、艾叶2味作丸,功效不减;有人根据“欲升先降”的道理,把“补中益气汤”中陈皮换枳壳治疗胃下垂疗效提高了一步,之后干脆用黄芪40g、枳壳15~20g,2味组成,名“小补中益气汤”,同样能起到补气举陷之功效。《医门补要》云:“法在乎活,方在乎纯”,诚然。


掌握专方专药

徐灵胎说:“一病必有一主方,一方必有一主药”。临证医家既要熟谙辨证论治,又要掌握专方、专药(即专病专方,专病专药),二者不可偏废,才不失博采众方之训。《和剂局方》虽然收录很杂,然而对于保留和推荐专病专方起了很大作用,如“至宝丹”、“苏合丸”、“逍遥散”等均出自《和剂局方》。专病专方的运用,有借鉴古人之方,有自我建立之方。

譬如本人在临证中常遇到一些无证可辨或辨证指征不太明显者,就立即拟用专病专方。“红藤六妙饮”治疗附件炎、“化坚逐痹酒”治疗腰椎间盘突出症、“复方山鸡粉”治疗小儿厌食症、“平麦逍遥散”用作肝病、肝功能恢复期的善后康复调理剂,“艾附暖宫丸”加胎盘治疗子宫小于正常的不孕症等,都属于专方专病。

至于专药专病,应用范围更广,比如:雷丸逐钩虫、槟榔打绦虫、羊蹄治癣、漏芦通乳、射干开咽、菖蒲宣窍以及大蒜溶液治疗百日咳……,皆属于专药专病类。应用专药专病,不能太滥,有人说:“我最喜欢用什么药”。我认为这种说法欠于客观,应根据疾病治疗须要来决定。否则就变成:张熟地、陈柴胡、王红花、罗茯苓了。可见医家的绰号是有来历的。


姜汁,是生姜榨汁还是熬姜汤好?


我们看看小半夏汤(半夏一升,生姜半斤),生姜半夏汤(半夏半升,生姜汁一升),两个剂量几乎是反过来,剂量调反过来,就变成了两个方子。而且生姜半夏汤中,生姜不是煎煮,是用的生姜汁。两者有什么不同呢?


用生姜的汁,辛辣走窜的力量,比生姜煎煮更强烈一些。我们刚刚讲过,生姜半夏汤的方证,是水气在胃脘停留时间过久,变成了浊水,我们胃气的本能散不掉它。因此我们就用生姜汁,它的辛辣燥烈之性,更加强一些,所以我们用生姜半夏汤中的生姜时,选用生姜汁兑着吃,不再煎煮。



想让麻黄不引起心慌

秘密原来在于甘草啊


过去用麻黄,是去节后和葛根先煎,然后还要去沫。但现在生活节奏比较快,如果再让患者煎麻黄、葛根,去沫,一是患者有很多不便,二是我们的用量比汉代的小得多,只用到六到十克,这时候沫就很少,煎六克、十克的麻黄没出什么沫,也无法去沫。


因此为了避免心慌,我们把麻黄的剂量调小,原方中是三两,我们只用到六克到十克;桂枝也是,用到六到十克,包括芍药;甘草的剂量要等于或大于麻黄,那么出现心慌心悸的概率就小。


另外老年男性,一定要问他前列腺有没有问题,如果前列腺有问题的,最好避开麻黄,如果再用麻黄,患者就容易出现小便细,或者尿不出尿来,排尿困难,会引起患者不必要的恐慌。如果我们不用麻黄,用什么代替呢?可以用香薷,尤其南方,用香薷更合适一些。



赤石脂煮了堵漏,冲服涩肠,

下利便脓血,一药两用效果好


下利便脓血者,桃花汤主之。

桃花汤方:赤石脂一斤,一半剉一半筛末,干姜一两,粳米一升。右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。

——《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》


桃花汤里的关键是赤石脂,用的剂量要最大。汉代的一斤,是两百四十克左右,用了这么大的量,一半剉,一半筛末。也就是说,有半斤是捣了一下,有半斤做成了细末。


下面我们看看服法,也就是说干姜、粳米,另一半的赤石脂,煮到米熟了的程度,把渣子去掉,温服七合,内赤石脂末方寸匕,我们一次才服方寸匕,是很小的剂量。因为这是涩肠止利的方子,所以说不能涩肠过度。


最要紧的就是赤石脂,一是赤石脂煎煮后,和粳米变成悬浊液,取象比类能够起到“堵漏”的作用,可用于黏膜出现破损的情况。二是冲服生赤石脂末,它可以涩肠,两者相得益彰,这是我们古人巧妙之处,我们现在开也要这样开,如果一味地用汤剂,这个方子反而无明显效果。



甘麦大枣汤中,麦子用什么样的好?


我们用甘麦大枣汤的原方效果最好,我们看看这三味药,甘草、小麦、大枣,三味几乎都是食材。那么在药典和药理上学过,浮小麦,俗称二遛子。过去用扇车筛粮食,沉实的部分落在最近的出口,较干瘪一点的从在第二个口出来。干瘪的部分就叫二遛子,也就是浮小麦。


我们临床应用发现,用浮小麦效果不好,还是用小麦效果好,很可能在过去粮食短缺,好粮食都留着吃的,把瘪小麦作为药用了。现在如果有条件的,我们可以争取到产麦区,进一点沉实的小麦,但是绝对不是大麦,大麦是肠之谷,小麦是心之谷。



当归赤豆散排脓,赤小豆必须发出芽,

才能穿破脓肿


赤小豆当归散方:赤小豆三升,浸令芽出,曝干,当归。右二味,杵为散,浆水服方寸匕,日三服。

——《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》


现在很多大夫开当归赤豆散,就是开上当归十克,又开了赤小豆十克,就当做当归赤豆散使用了,这样用有没有效?这个应该打个问号。我们不能否定别人的治疗,但是我们要理解古人,在炮制药物过程中的用意是什么。


赤小豆不是红小豆,它是两个品种。赤小豆很硬,尤其干的赤小豆非常之硬,你用锤子凿,它就像玻璃茬一样,而且它的豆子的皮更加坚硬。


因此上,我们要把发芽发芽,让芽穿透这个外衣,就相当于借用穿破力量,来穿破脓肿,以达到消散脓肿之目的,如果没用整个豆子,它没有芽穿破的力量,没有穿破之势,那么消肿排脓,这个力量就微乎其微。


那么如何生赤小豆的芽呢?首先我们取赤小豆三升,用七八十度的水烫一下,烫后浸泡一晚,第二天捞出放到盆里,在豆子上盖一层卫生纸来保湿,放置在温暖的地方,一般两到三天后,豆子就发芽了。


我们需要注意的是,不要让豆芽生得太长,因为芽子生得过长,穿透力量就会变小,豆芽生长五毫米到一厘米之间是最合适的,此时豆芽破壳而出之势最强。出完芽后,我们把它放到地暖上迅速晒干,两三天就能干透,我们再把当归放在一起,磨成细粉。


倪海厦老师临床,赤小豆发芽后用的鲜品,也用的鲜当归,两味药放在一起杵,杵成像渣子一样的东西,一起吃的效果是不错的。如果我们按原书来看,应该是赤小豆发了芽之后晒干,和当归同时杵为散,然后再用酸浆水服。两种都应该有效,最基本的显效原因就是我们把赤小豆发芽,取其穿破之势。



石膏、龙骨、牡蛎这些矿物药,

打成粉使用效果更好


白虎汤中石膏一斤,汉代的一斤相当于现在的两百四十克,可见这个石膏是君药,剂量很大。因为石膏的溶解度很小,这个石膏一定要捣成细粉,不能大块煎煮,不然是没有效的。


我记得小的时候帮父亲抓药,当时父亲给一个人开的镇肝熄风汤,龙骨、牡蛎和赭石都需要砸的,而且这个赭石要用生赭石,在药房里边砸。因为冬天药房里没有炉子,很冷很冻手,那个捣药的臼子又很凉,因此我就偷了点懒,没怎么给捣碎。结果患者吃下去,药效不好,复诊的时候父亲就说了:“怪呀,这个药效应该可以的,方也对证,怎么不好?”后来,他偷偷的就看我去抓药,结果我没给捣碎,挨了两巴掌,从那以后就长记性了。


所以,龙骨、牡蛎、磁石、石决明、珍珠母等等矿石药,我们都要捣成细粉。当然了,现在简单多了,药厂直接就能给你加工成细粉,但这样也有个风险,你要找一个良心的厂家,别往里掺假,尤其现在龙骨赝品充斥,磁石还好一些,我们不要用煅磁石,煅磁石降逆的效果很差。



这类方子,用煎药机效果更好


风引汤。除热瘫痫。

大黄、干姜、龙骨各四两,桂枝三两,甘草、牡蛎各二两,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。右十二味,杵,粗筛,以韦囊盛之。取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。治大人风引,少小惊痫瘛疭,日数十发,医所不疗,除热方。

——《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》


风引汤这张处方不是很好煎。如果我们单取三指撮来煮,剂量少,问题倒不大。但如果每味药都用十克,放到锅里煮,很难煎。所以,我们不主张这个药回去熬,一定要用煎药机熬的更好。


否则都是石头类,这些石粉沉到家里砂锅的锅底,一是药效不好,第二在锅里蹦,也不安全,三是因为在家熬药,不好过滤,口感也并不好喝。


其实我们在临床上,做了大量的实验,我们现在的煎药机是四重过滤,还是煎药机煎制的效果好,尤其的密闭高压煎药机煎出的效果,要好于我们用普通砂锅煎出的效果。


我曾经遇到过一个患者,这个患者就在我的门诊下面的超市卖服装。她治疗的痤疮病。我的疗程是一个半月,病程也是比较长的,但极限也超不过两个月,就能痊愈,而且能消掉疤痕。


但是煎药,她就要自己熬。那时候我管理比较松,她坚决要自己熬,我说那你就熬吧。她自己熬了四周,有些效果,就是达不到我预期的。偏不凑巧呢,她那周要去进货,说没时间熬了,就用我们的熬吧,还挺勉强。


但用煎药机熬完的药,她一周吃下去,脸上的痘消失,剩了微乎微乎的那么两个。然后要巩固治疗,她下一周有时间了,我说你这个你还回去熬吧。她说不行,我坚决不回去熬了,然后在门诊熬完了,吃了一个半月,彻底痊愈。



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页面更新:2024-05-22

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