中医辨证百字心法要诀

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辨证，是中医临床中极关键的一环。上连人体的生理、病理和诊断，下接中药、方剂和内科。对于希望学中医的爱好者来说，掌握了辨证的方法，面对一个具体案例时，心里就可以形成一个相对清晰的印象。面对各种貌似杂乱无章的症状，也就可以找到治疗的切入点。那么，辨证都需要学什么？该怎么学呢？

辨证的主旨，是根据望闻问切，这四种诊法得到的信息，对疾病的位置、性质、原因和预后做出判断。对中医来说，判断病位和病性，是其中最为关键的部分。通过辨证，我们可以判断出患者当前的疾病是虚是实，哪种虚，哪种实；病变的位置是脏是腑，哪一脏，哪一腑。无疾在十几年的教学实践中，总结出一套，方便初学者理解和掌握的脏腑辨证教学方法，可以通过一百个字，将中医辨证的要领，归纳其中。现在介绍给各位中医爱好者朋友，先看病性。

一 辨病性

疾病的性质，大体可以分为虚实两大类。虚，是正气不足。实，是邪气有余。

正气的不足，主要体现在气血阴阳四个方面，出现气虚、血虚、阴虚、阳虚，这四种基本的虚证。当然这些虚证也可以相兼出现，常见的情况有：气血虚、阳气虚、阴血虚以及阴阳两虚等。

无论从外来，还是从内生，邪气总不外乎寒、热、风、湿，气滞、血瘀、痰饮、食积这8种。同样的，这些实邪也可相兼出现。常见的如：风寒、湿热、痰瘀、气血郁滞等。

中医辨证，首要的任务，就是要辨别出，患者当前的状况，究竟是虚证，还是实证，或者虚实夹杂？虚证，究竟是气虚，血虚还是阳虚？实证，究竟是痰湿，是寒、是热、还是气滞血瘀？下面无疾将上述各种虚证实证中，最常出现的，最具有代表性的症状列在下面，供大家在实践过程中参考来用。

虚证：

气虚：乏力、疲倦、懒言、自汗，脉弱无力。

血虚：失眠（多梦）、目干涩痛、女性月经量少色淡，脉细弱。

阴虚：潮热、盗汗、五心烦热，舌红瘦小、少津液，脉细。

阳虚：畏寒喜暖、四肢清冷、大便溏稀、小便清长、舌淡、多津液、脉沉弱无力。

这些症状，是我们进行临床辨证的基础知识。为了帮助大家尽快的掌握这些知识，无疾特意编写了几句歌诀。希望有意学习中医的朋友可以加以背诵，相信对培养自己识证的能力有些帮助。以下的实证、五脏证，无疾同样采用编歌诀的形式，帮助大家记忆。不再赘述。

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歌曰：

气虚无力倦懒言，血虚目涩多梦浅；

阴虚细小热盗汗，阳虚清冷无力寒。

实证：

寒证：形寒肢冷、常年不温、冷痛，舌淡苔白，脉弦紧。

热证：面赤、身热、心烦，舌红苔黄，脉滑数。

痰湿证：肥胖、头重如裹、四肢困重、大便粘腻，舌苔腻。

燥证：口渴咽干、大便干燥、皮肤干燥，舌少津。

风证：震颤、歪斜、走窜。

气滞：胸闷、腹胀、肋下胀满、喜叹气，脉弦。

血瘀：口唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫粗大。

歌曰：

热红黄数寒清寒，痰湿困重舌便粘；

风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。

二 辨病位

中医将整个人体看作是一个整体，而这个整体的核心就是五脏。所以人身绝大部分的疾病，最终都可以通过各种途径，与五脏发生联系。如六腑中胃肠的问题，我们常常责之于脾脏；荨麻疹、鼻炎等问题，往往与肺脏有关；腰膝酸软无力是虚在肾；等等。下面我们就来看一看，中医将病位最终归结到五脏，核心的标准是什么。

肺：咳、喘、痰。

心：心悸（心慌）、失眠、心痛。

脾：纳呆（食欲不振）、腹胀、腹痛、腹泻、便秘。

肝：郁郁寡欢、易怒、易紧张、喜叹气、两胁（肋下）胀，脉弦。

肾：腰膝酸软无力、小便异常、性功能方面异常。

歌曰：

肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；

脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难；

肝怒脉弦胁胀满，肾病腰膝小便艰。

以上7句98字，把判断病位、病性，最关键的症状，以及舌象、脉象表现，囊括其中。如此，将病性与病位相结合，就可以对患者的情况，有一个比较深入的认识了。

1、表寒证：伤寒恶寒身发热，鼻塞无汗浮紧咳。中分恶风脉浮缓，头项强痛自汗出。

2、表热证：表热热重恶寒轻，微渴有汗咽肿红。咳痰粘稠脉浮数，舌红苔黄银翘灵。

3、里热实证：里热实证高热狂，烦谵口渴喜饮凉。腹痛拒按尿赤少，沉数有力舌苔黄。

4、里寒虚证：里寒虚症腹痛满，呕吐清水气息短。纳少便溏利清谷，舌淡苔白脉沉缓。

5、寒证：寒证面白畏寒冷，蜷卧口淡尿长清。便溏舌淡脉迟弱，阴盛外寒阳虚生。

6、实热证：实热高热面目红，汗出烦渴喜冷冰。登高而歌或谵语，舌绛脉洪和神昏。

7、虚热证：虚热骨蒸五心烦，盗汗乏力悸失眠。头晕眼花腰酸痛，气短咽干痰少粘。颧红无苔脉细数，育阴潜阳治可愈。

8、寒热错杂（上热下寒）：上热下寒错杂证，胸中烦热咳痰粘。口舌生疮咽肿痛。腹痛便溏紧相连。

9、上寒下热：上寒胃脘拘急痛，呕吐清水哕逆机急。下热下腹胀闷痛，尿痛色黄尿意频。

10、里寒表热：里寒素有浮肿病，畏寒便溏四肢凉。复感表热渴咽痛，发热解表当助阳。

11、里热表寒：里热表寒素有热，烦躁便秘渴咽干。复感寒邪身躯痛，继而发热恶风寒。

12、真热假寒：真热假寒阳不伸，面色苍白手足冰。恶热烦渴喜冷饮，舌绛苔黄神不清。

13、真寒假热：身寒假热阳气虚，舌淡尿清便溏稀。真热口渴脉虚大，甘温除热好时机。

14、虚证：虚症形瘦无精神，心悸气短汗淋淋。阴虚可见五心热，阳虚面白肢不温。舌光无苔脉细弱，大便溏泻小便频。

15、实证：实证气郁精神狂，胁脘腹胀痰浊黄。便难里急尿涩痛，舌红苔厚脉弦长。

16、上实下虚：上实喘嗽壅胜痰，胸脘腹胀卧则难。下虚浮肿吸气少，形寒肢冷腰膝酸。

17、上虚下实：上虚心肺不足证，下实大肠湿热凝。心悸怔中气息短，里急后重脓血行。

里实表虚风热壅，郁在三焦表里中。腹满据按二便闭，发热汗出痛恶风。

18、里虚表实：里虚表实食欲减，便溏食后腹胀满。恶寒发热头身痛，素体阳虚又外感。

19、真实假虚：内有真实外假虚，体瘦神疲冷身肢。里急后重或症癖，大实赢状补益疾。

20、真虚假实：真虚假实腹胀满，痛喜揉按而和缓。舌质胖嫩虚弦脉，反泻含冤重危险。

21、阴阳

阴证面白冷四肢，神疲乏力语声低。

尿清便溏口不渴，舌淡苔白脉沉迟。

阳证神旺语声粗，面目红赤呼吸粗。

高热尿黄大便秘，舌红苔黄脉洪浮。

阴虚内热颧唇红，盗汗少寐梦遗精。

五心烦热脉细数，舌红无苔卧不宁。

阳虚外寒面唇白，自汗欲寐虚弱脉。

身倦畏寒尿频数，阳痿带稀体无泽。

失血脱水成之阴，口干喜冷汗多粘。

舌红干燥脉虚数，面色潮红畏热烦。

亡阳病变阳虚脱，手足厥冷汗出多。

脉微欲绝舌淡润，渴喜热饮息微弱。

22、气虚：气虚五脏功能弱，呼吸气促语低微。身疲肢倦食纳少，心悸筋缓目发黑。头晕眼花腰酸痛，自汗脱肛内脏重。

23、气滞证：气滞主证胀闷痛，胀疼发作时重轻，窜痛嗳气矢气减，兼证五脏各有型。脘闷纳呆胁胀满，咳喘胸憋腰脊痛。

24、气逆：气逆病本肺胃肝，咳嗽喘息肺逆先。呕恶嗳气呃逆胃，肿逆昏厥头晕眩。

25、血虚证：面唇舌甲无光华，心悸失眠手足麻，经少衍期脉虚细，头眩乏力眼昏花。

26、血热证：身热夜甚烦不眠，目红鼻衄发疹斑。舌质红绛脉细数，月经先期崩漏连。

27、血瘀：肿胀刺痛有定点，日轻夜重面色暗。口唇舌质青紫暗，舌边尖部瘀点斑。口干嗽水不欲咽，肢体麻木或痉挛。脉沉细涩为要点，部位不同随政见。

28、气滞血淤：气滞血淤肝郁成，太息易怒胁胀痛。月经不调胁痞块，舌紫脉虚诊可凭。

29、气血两虚：气血两虚头晕眩，少气乏力懒语言。面白色淡脉细弱，自汗心悸兼失眠。

30、气虚失血：气虚失血属内伤，倦怠少气面萎黄。肌衄便血成崩漏，舌淡脉弱归脾汤。

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干祖望教授在中华人民共和国成立前从教第一个学生起，就取用了自己摸索出来的“逐项分析，综合取舍”法来教会他们去辨证，这样则言之有物，摸得到，看得着，也易使初学者付诸实践操作，而且易教、易懂，易学，方便准确，误差很小。

具体方法如下：

（1）先在脑子里拟订一份表格，如表1所示。

（2）把在五诊（望闻问切查）中得到的信息，逐项填入“症状”一格里。

（3）选择（特别强调“选择”两字）适合的各种理论根据来源，包括《内经》各家学说、常规定律以及个人的心得见解，也逐项填入表内“理论根据”一格里。

为什么一定要强调“选择”?因为同样一个症状，可以由不同性质的“证”来造成的。

例如同为腹痛，《素问·举痛论》中谓“寒客于小肠，故后泄腹痛矣”，而《素问·六气正纪大论》则称“火郁之发，民病腹中暴痛”。

再举一个脓肿的例子,《灵枢》在同一篇“痈疽”中，既谓“寒气客于经络之中，则血泣……故痈肿”，但同时又说“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。

两个截然不同的寒和热，同样可以适用于同一个疾病或同一个症状，当然,“证”是不同的。

就拿上面脓肿感染来说，凡是冷性脓肿(阴疽)，自然有它冷性之证，那么应该选择前一句。

一般感染如疖肿﹑痈(阳痈)，当然也有它热性之证，就选择后面一句了。

这就是要选择以及为什么要选择。

(4)对每一个症状，根据“理论根据”来分析，将得到的初步结论就填写在“印象”项中。

(5)然后把全部的印象汇集起来，再用去粗取精、去伪存真的方法来突出主证。

(6)许多印象，不可能趋于一致，也有自相矛盾的，那么再来一“取本舍末”的手段来取其“本”而舍去其“假象”。古人的“舍脉从证”和“舍证从脉”，就是这个手段。

(7)最后，作出判断，是什么“证”。填表方式如表2~7所示。

在这里有两点要加以说明。

其一，这里的“表格”“逻辑”“填写”等，是在脑子里想的，古人称为腹稿。

其二，理论根据，不一定真正去找出典。可以取用常规的、常用的及自己的心得体会就够了。不必一定要找到经典出处。

“六经为纲，阴阳为本，主辨方证，经方活用”。临证主以《伤寒论》六经为纲，方证思辨，活用经方，不论是外感病证，还是内伤杂病，以及急、慢性疑难病证和重症，法依《伤寒杂病论》，药遵《神农本草经》，善抓主证，首选经方，所治病证皆圆机活法应用经方原方或合方，方证对应，不仅见效快，而且疗效好。

要想达到辨证准确的目的，就要学好《伤寒论》的六经辨证之法，辨方证，抓主证，活用经方，方证对应，遣方用药要精当，重在解决主要矛盾。经方用药的特点就是方药精当，出神入化，效如桴鼓。经方方证的作用靶点很明确，如果辨准了，确能出手的。

病案分析

喘证（重度慢性持续期的支气管哮喘）：李某某，女，反复发作喘息、气短伴胸胁部满闷不适伴咳嗽、咳痰1年余，2010-02-21初诊。

患者素体虚弱，且属于过敏性体质，怕寒冷，易感冒。1年前因感冒治之失当而出现喘息气短，咳嗽咳痰，此后即反复发作，常年如此，走约50米就喘息、胸闷难耐，干轻微家务都很困难，且感冒频繁，每次感冒即加重病情，曾于2009年9月22日在某大学附属医院住院半月，出院后病情如故，平日里靠吸入舒利迭喷雾剂（丙酸氟替卡松鼻喷雾剂）缓解病情，来诊时神疲乏力，嗜卧欲寐，喘息、气短、胸胁满闷，咳嗽频发，咳出黄白相兼粘液痰，量较多，不时干呕，畏冷，口苦，咽干，口渴不欲饮，无汗，纳可，二便调，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻中微罩黄滑，脉沉弦数。胸部CT示：1.肺气肿征象。2.双下肺感染。

六经方证辨析：咳嗽，咳痰，畏冷，无汗，口渴欲饮热水，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔腻滑，脉数为太阳伤寒表实兼挟痰饮。

胸胁满闷，口苦，咽干，干呕，脉弦为少阳病。神疲乏力，嗜卧欲寐，脉沉为少阴里寒饮重。

四诊合参，辨证为太阳、少阳、少阴合病兼挟痰饮，治宜解表平喘，调达枢机，温化痰饮。方拟小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味：柴胡45g，炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛各18g，红枣12枚（掰开）。7剂，日1剂水煎分3次服。

二诊：诉胸闷气短、咳嗽、咳痰明显减轻，走路有力了，舒利选喷雾剂药前每天要喷2次，现在2天喷一次，口苦，咽干，干呕消失，仍有喘息，咳嗽、咳痰、痰量已经减少，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔腻滑，脉细，少阳证罢，仍有太阳、少阴寒饮兼瘀，方拟四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丹皮、桃仁各20g。7剂，日1剂水煎分3次服。

三诊：精神转佳，走2、3里地也不喘息了，可正常干家务，又在上方基础上据证加减服药35剂，诸症悉除，这期间，因为久病少阴虚寒较甚，炮附子量用至60g。

体会：对于顽固的咳嗽、咳痰喘息患者，往往久病虚寒较甚，又加之病久瘀血、痰饮积伏于体内，乃本虚标实之证，一遇外感或七情理化等因素即引起发病。该案患者素体虚弱，病久损及少阴元阳，根本不固则气失摄纳，逆气上奔而为喘。诊时又有外感表证未解，邪犯少阳。经气不利而胸胁满闷，少阳热郁上扰则口苦咽干。标实乃久病痰饮瘀血互阻，既有外邪内饮，又有瘀血在里，瘀血潜伏于体内，一旦遇外感等诱使瘀血与痰饮相互搏结，阻塞上焦致使肺气上逆而发为哮喘。

一诊治则主要是温经扶阳，和解少阳，兼以化痰蠲饮，故方以小青龙汤辛温散寒，化痰涤饮而疗咳喘、咳痰。合以小柴胡汤寒温并用，升降协调，疏利三焦而畅达气机使邪去病解。合以四逆汤非常重要，一是在于振奋少阴根本之阳以助纳气归元，二是温中化饮以助痰消咳止。

二诊少阳已罢，病久瘀血、痰饮互结，化瘀亦为愈病的重要方面，故桂枝茯苓丸方祛瘀活血，渗湿化痰，以加强治疗痰饮气逆，咳嗽气喘之证。

一般来说，哮喘经久不愈者，多有瘀血为患，所以加用桂枝茯苓丸方，疗效颇佳，胡希恕教授最善于应用该方治疗各种瘀血为患，认为，哮喘的主因为痰饮瘀血，即所谓宿根，诱因是外感物理化学七情等因素，常常以该方相合治疗哮喘，往往应手取效。有是证则用是方，方证对应，这个比较顽固棘手的病纯服中药治愈，患者对中医的疗效非常赞叹。

所谓经方

《伤寒论》和《金匮要略》中的经方，是历代济世救人的秘方、良方、高效方，要想当一个好中医，要想实实在在地为病人解除痛苦，非掌握和会用经方不可，清代医家陈修园有一句名言：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗？”。确实，儒家修身、处世、齐家治国，言必称孔孟，行则遵《论语》，我们中医治病舍弃了医圣张仲景《伤寒》经方，就成了无本之木，无源之水，疗效会打折扣。

中医界所指的“经方”，主要是指《伤寒论》《金匮要略》上所载的方子，即《伤寒论》的113方和《金匮要略》的262方，张仲景历经临证实践，“勤求古训，博采众方”，既保留了一部分佚失古籍如《伊尹汤液经法》中的经验方之精华，也创制了一部分疗效确凿的名方，《伤寒杂病论》被后世医家称之为“方书之祖”，是当之无愧的，其中的经方，法度谨严，药少而精，出神入化，疗效肯定，可重复性强而被历代医家公认为最能体现中医药学价值的精华，因此，学好、用好经方，是提高中医临床水平的关键。

清代医家俞根初曾说，《伤寒论》是“以六经钤百病”，《伤寒》经方不仅可辨治外感，更重要的是可以超出伤寒的范围，以病机而统百病，一切杂病皆可辨治。应用经方的要点实际上就是以病机统病，不拘病名，见病知源，方证对应。也就是说，应用经方辨治，可不考虑西医病名或中医病名，一切以三阴三阳六经为纲，这种六经辨治之法，能使我们洞悉病源，统病机而执万病之牛耳，析证侯以明病机，有是证则用是方，有是症则加是药，病变治亦变，证变方亦变，精辨方证，活用经方，不论急、慢性病证以及危重难症，皆可收到显著疗效。笔者临证经方的使用率是100%，不仅见效快，而且疗效好。

关于辨方证

方证就是经方的适应证。辨方证就是辨六经之病证而准确地选用某方的指征和证据，活用经方的首要条件就是要会辨方证，可以说方证就是药物作用的靶点，临床疗效的关键在于方证是否对应。

经方大师胡希恕教授有句名言：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”，并特别强调：“中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确”，这充分说明了用《伤寒》经方治病辨方证的重要性。在辨方证上，胡老的研究最为透彻，其通过长期的临床实践，逐渐体会到不论是脏腑、经络、八纲辨证，还是六经辨证，最终都要落实在方证上，开创性地提出了辨证论治的具体实施方法：辨六经—析八纲—再辨方证，简要来说就是首辨病位，再辨病性，最终再辨方证，这种辨方证的方法是在八纲辨证基础上的进一步深化和细化，也就是说，《伤寒论》虽然有辨六经的方法，但具体辨别出不同的方证，才是其中最根本的辨证方法，才是真正掌握住了经方活用的精髓，所以说，辨方证而论治是一种由博返约、大道至简的辨治方法，也是一个十分严谨的，有科学性、规范性，可重复性很强的中医学术。

张仲景是最早提出方证相应的观点的，《伤寒论》第317条少阴病通脉四逆汤证条文中说的“病皆与方相应者，乃服之”，就已经直接点出了“方证相应”的主旨，那就是所辨病证与某方相符合，就是某方的应用指征，就可以服用某方。

后世不少医家在学习应用《伤寒杂病论》时，对于经方辨治的方证相应多有体悟，如清代医家陈修园临证就特别重视病证与方药相应，如其在《长沙方歌括》中指出：“大抵入手工夫，……有此病必用此方，用此方必用此药，其义精，其法严，毫厘千里之判，无一不了然于心，而后从心变化而不穷”，说明其对经方方证相应的理解是非常深刻的。

当代经方大家冯世纶教授、黄煌教授等各位老师学术思想的精髓也是辨方证，并且造诣很深，救治了不少的疑难重症，信誉很高。

俗话说，不读张仲景，辨证无要领；不读《伤寒论》，下手没分寸；不读《本草经》，用药总不应。我在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀：明辨六经，顾及兼证，重视两本，方证对应，据机合方，药参神农。

明辨六经：辨方证首先要明辨六经，太阳病——表阳证，阳明病——里阳证，少阳病——半表半里阳证；少阴病——表阴证，太阴病——里阴证，厥阴病——半表半里阴证。临床辨证时，遇见一个病，不论其多么错综复杂，首先要明辨六经阴阳属性，辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病，确定病位，即确定病变现阶段证候所在的位置，如太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，在表、在里、或在半表半里。然后分辨病性（病证的性质），即区分基本病性：阴阳盛衰所表现的寒、热、虚、实病性为主。

顾及兼证：而人之病症是复杂多变的，辨六经，辨方证，还要注意顾及病证所挟杂的兼症。在病变过程中，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞这八个兼证是非常普遍的，既是发病因素，又是病理产物。然后据证选方用药，治疗主证的同时，顾及兼症，通盘考虑，全面调治。

重视两本：经方辨治，还要重视正气，一部《伤寒论》全书共12卷，22篇，397法，扶正占据非常重要的地位。《伤寒论》主旨就是扶阳气、存津液、保胃气，扶正亦是这三大法。扶正重在两本：先天之本元阳和后天之本中阳（胃气），活用经方时重视扶元阳（先天之本），保胃气（后天之本）是至关重要的。

据机合方：临床所见病症复杂，合病、并病较多，故使用合方的机会也较多。经方不加减，固守一方而无变化，是不对的，根据病机变化而加减活用，才能有效。中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨证是否准确，加减是否得当。

药参神农：用经方必须学习《神农本草经》，经方加减，应当在《本经》药理上加减，效果才好。《本经》是秦汉时期众多医家总结、搜集、整理当时药学经验的专著。《伤寒杂病论》与《本经》的成书年代基本相同，《伤寒杂病论》中所用药物的绝大多数是本于《本经》的，《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则，是张仲景《伤寒杂病论》组方用药的基础。

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