每10人就有一个慢性肾病？

没错，数据显示，中国成人慢性肾病的患病率约10.8%，全国大约有1.2亿患者。

慢性肾脏病常常引起高血压、贫血、钙磷代谢和骨骼异常等并发症。近年来研究人员和医生逐渐发现慢性肾脏病还会导致严重的营养不良，临床上会出现疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白下降等。

在临床工作中，我们把慢性肾脏病合并的营养不良称为蛋白质能量消耗（PEW）。据统计，PEW在终末期肾病的发病率为70%-75%，而在维持性血液透析患者中的发病率>50%，可显著影响患者生活质量，增加死亡率和合并症风险

那么，肾病患者为何会出现PEW，又该如何治疗呢？

什么是PEW？

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者机体蛋白质和能量储存下降、肌肉和脂肪消耗以及内脏蛋白减少，过去称为蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)或肾性营养不良。

根据2008年国际肾脏营养与代谢学会提出的PEW定义，PEW是指CKD患者因营养摄入减少和(或)非特异性炎症等各种原因导致机体蛋白质及能量物质储备减少、体质量下降的一种状态。

PEW在发生发展过程中，肌肉蛋白质合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌进行性消耗。患者常常表现为饮食营养和热量摄入不足（食欲下降、厌食）、消瘦、血清白蛋白降低、炎症状态、运动障碍、肌无力（乏力）、肌肉萎缩、精神萎靡等相关症状，可影响患者生存质量，增加死亡率及其他合并症危险。

慢性肾脏患者为什么会出现PEW?

PEW可存在于CKD1～5期患者，发病因素较多。一方面肾病患者毒性物质（尿毒症毒素）蓄积，可导致食欲下降、恶心、呕吐等，影响食物的摄入和吸收。

另一方面，合并糖尿病、代谢性酸中毒、感染、内分泌状态紊乱、微炎症状态等因素也会引起患者出现食物摄入减少及吸收障碍，加重PEW。

PEW的诊断标准：

目前，PEW的诊断主要以2008 年 ISRNM 提出的CKD-PEW 诊断标准，即 ISRNM2008，根据慢性肾脏病患者的蛋白质能量消耗临床诊断标准4条中至少符合3条，每隔2-4周，重复三次检测，即可确诊为CKD-PEW。

一、白蛋白(albumin, Alb)<38g/L，前白蛋白<300mg/L(仅针对透析患者而言; CKD2~5期患者应视肾小球滤过率而定)，胆固醇<2.59mmol/L

二、非预期的身体质量降低，如BMI <22kg/m,体表面积(>65岁，<23kg/m体表面积)，体重下降(3个月内> 5%或半年内> 10%)

三、肌肉量丢失(3个月内> 5%或半年内> 10%)

四、饮食蛋白质/热量摄入不足:透析患者饮食蛋白质摄入<0.8g/ (kg.d)，或CKD2~5期蛋白质摄入<0.6g/ (kg.d) ，饮食热量摄入<25kcal/ (kg.d)至少持续2月以上

其中，慢性肾脏病的患者如果出现体重下降，食欲下降、精神不振、容易疲劳、行动迟缓、失眠不佳等表现就要警惕出现蛋白质能量消耗。

蛋白质-能量消耗的治疗措施

1、保证患者充分的蛋白质和能力摄入量

对于合并PEW的患者不能一味强调低蛋白、低磷、低钾饮食，这样会导致营养不良加重，可以适当的增加蛋白质和能量的摄入。应准确评估患者的营养状况、膳食摄入情况以及临床检查结果，有的放矢，按照“不足需补，过多需限”的原则进行营养治疗。

按照临床指南，尚未透析的CKD3-5期患者，应根据理想体重给予每天0.6-0.8g/kg蛋白质，30-35kcal/kg能量。在维持性透析患者，推荐蛋白摄入为1.2g/kg/day。患者每日的蛋白质摄入量中至少50%为高效价优质蛋白。老年患者由于体力活动减少，能量摄入推荐30kcal/kg/day。

但增加蛋白质摄入虽可纠正营养异常，但会加剧酸中毒，导致高磷血症，加剧肾性骨病，而α酮酸在体内可与氮质废物结合进而转化为必需氨基酸，在改善尿毒症症状的同时可以避免营养不良。

因此对于PEW合并低蛋白血症的患者可采用低蛋白＋α酮酸治疗的方法，这样既能增加蛋白质合成，又能避免过多蛋白质摄入引起的其他并发症。

多项临床研究也证实：酮酸合并低蛋白饮食能有效延迟 CKD 患者进入透析，延长时间从 1 年至 4 年不等。低蛋白饮食/优化蛋白饮食+复方 α-酮酸制剂治疗有以下多种治疗机制：

① 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；

② 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；

③ 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；

④ 提高脂酶活性，改善脂代谢；

⑤ 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；

⑥ 减少蛋白尿排泄，延缓疾病进展，延迟透析起始时间，降低死亡风险。

2、口服和肠内营养剂

尽管CKD患者给予了多种预防措施，但仍不能阻挡蛋白质能量消耗，需要早期给予营养干预。

对于营养不良高危患者应早期给予口服营养补充剂如必须氨基酸制剂、蛋白粉和能量补充剂。口服营养补充剂能有效提高血清白蛋白、前白蛋白、增加体重，改善生活质量和躯体功能。

对不能耐受口服制剂患者，住院期间可以采用鼻胃管、经内镜空肠造瘘管等管饲，或者静脉给予肠外营养剂。

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腹膜透析的患者还可以采用氨基酸透析液治疗。口服补充应每日2-3次，最好在餐后1小时或透析时服用，能额外补充7-10kcal/kg.day能量和0.3-0.4g/kg的蛋白质，治疗期从3月到1年不等。

对于血清白蛋白基本正常，或是蛋白质摄入量正常，但是能量摄入严重不足的患者，应鼓励采用能量补充剂治疗。

目前常见的能量补充剂主要是特益析，一瓶能提供650Kcal能量，由于不含蛋白质，磷、低钠和低钾，所以能够有效地防治患者的矿物质代谢异常，解决高磷和高钠带来骨代谢异常和容量异常，减低高钾带来的死亡风险。非常适合于少尿或者无尿地透析患者的营养补充剂。

通常一次一杯，分早中晚餐后口服。不仅如此，特益析在成分中还添加中链甘油三酯和ω-3脂肪酸以及低聚果糖对改善血脂代谢、动脉粥样硬化和胃肠道功能有一定帮助。

总结，蛋白质-能量消耗（PEW）是慢性肾病患者体内蛋白质合成和分解代谢失衡的一种状态，发病率高，在肾病患者中比较普遍。

营养摄入不足是蛋白质-能量消耗发生的关键，因此饮食和营养干预是肾病PEW患者治疗的基石。

足量补充能量和优质蛋白质，八段锦运动改善水液代谢，并配合中医药干预治疗，可以改善症状、减轻微炎症反应、提高患者生存质量。

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