肥城市实验中学2021年秋季开学心理健康问卷调查（学生填写）

肥城市实验中学未成年人心理健康辅导站

亲爱的同学们，开学在即，为了更好地理解大家暑假期间学习生活的真实情况，调整我们开学之后的教学，管理，心理健康教育工作。请你仔细阅读每一条描述，根据你个人的真实情况回答，选择相应的选项，答案没有对错之分，真实作答即可。信息保密，请放心作答。

基本情况收集

1. 你的姓名 [填空题] *

_________________________________

2. 你的性别 [单选题] *

○男

○女

3. 你的年龄（填阿拉伯数字，如12） [填空题] *

_________________________________

4. 你所在的年级 [单选题] *

○2020级原六年级

○2020级原七年级

○2019级原八年级

5. 你所在的班级 [单选题] *

○1班

○2班

○3班

○4班

○5班

○6班

○7班

○8班

○9班

○10班

○11班

○12班

○13班

○14班

○15班

○16班

手绘太阳，心中有光。

自我基本情况评价

1 面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象？ [多选题] *

□还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意

□在暑假里作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受

□作业还没有写完，正在补作业，担忧，恐惧

□表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象

□在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状

□近几天睡眠受到影响，出现入睡困难。

□没有以上状况

2 假期里你一般早上起床时间是： [单选题] *

○7点以前

○7-8点

○8-9点

○9-10点

○10点以后

○不确定，没有规律

3 假期里你一般晚上就寝时间是： [单选题] *

○21点以前

○21-22点

○22-23点

○24点以后

○不确定，没有规律

4 假期期间，你参加晨读的状况 [单选题] *

○每天参加，状态投入

○基本上能参加，但时间和质量不能保证

○基本上不能参加

5假期中，你每天的平均学习时长为：( )小时 [填空题]

_________________________________

6假期中，你每天运动时长为：( )小时 [填空题]

_________________________________

7假期中，你每天课外阅读时长为：( )小时 [填空题]

_________________________________

8假期中，你每天做家务时长为：( )小时 [填空题]

_________________________________

9假期中，你每天平均使用电子休闲产品休闲、娱乐的时长共：( )小时(网课时间除外) [填空题]

_________________________________

10 你一般如何度过在家的闲暇时间？ [多选题] *

□①看剧、看电影、追番

□②看书

□③陪伴家人

□④网上聊天

□⑤打游戏

□⑥运动

□⑦画画、弹琴等艺术活动

□⑧刷微博、刷抖音

□⑨撸猫、撸狗、养宠物

□⑩和小伙伴外出

□⑪做家务

11 假期中，你制定计划了吗？ [单选题] *

○有

○没有

12 你的计划完成情况如何？ [单选题] *

○没有制定计划

○部分完成，不太满意

○基本完成，比较满意

○有序完成，非常满意

○基本没执行，对自己很失望

13 假期中，你的课后作业完成情况如何？ [单选题] *

○从来不做

○完成20%

○完成40%

○完成60%

○完成80%

○全部完成

14 如果遇到不会的题目你会如何处理？ [单选题] *

○问老师

○问同学

○自己上网查

○无所谓

15与在校学习效率相比，你认为自主学习的效率 [单选题] *

○较高

○差不多

○没感觉

○较低

16假期小组互助学习的情况 [单选题] *

○组长认真负责，组员积极配合，效果较好。

○组长认真负责，组员配合一般，效果一般。

○组长认真负责，组员应付拖沓，效果较差。

○组长应付拖沓，组员配合一般，效果一般。

○组长应付拖沓，组员不与配合，效果较差。

17 你觉得你最近的心理状况如何？ [单选题] *

○非常好

○有点小困惑

○问题很多，特别烦恼

○有心理疾病

○保密

18 如果状态不好，你会向谁求助？ [单选题] *

○家人

○好友

○网友

○同学

○老师

○热线电话

○其他

19暑假期间，你与父母的沟通情况如何？ [单选题] *

○非常好

○比较好

○一般

○不太好

○很不好

20暑假期间，你跟爸妈去上班的情况？ [单选题] *

○去过，感悟很深，颇有收获。

○去过，没有感觉，就为完成作业。

○没有去过

21暑假期间，你和未来母校拍照留念的情况 [单选题] *

○拍了，感悟很深，颇有收获。

○拍了，没有感觉，就为完成作业。

○没有拍

22本次假期中，你最开心的事情是？ [填空题]

_________________________________

23假期中，你最大的烦恼或困惑是什么？ [填空题]

开学后期许

24 对开学后的学习和生活，你有担心和顾虑吗？ [单选题] *

○没有

○有

25 开学后，你认为自己是否需要心理疏导？ [单选题] *

○非常需要

○比较需要

○不需要，自己可以调节

○无所谓

26 如果需要开学后的心理疏导，你希望以怎样的形式进行？ [单选题] *

○专题讲座

○团体心理辅导

○专题心理课

○个体咨询

○其它

27如果需要开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容？ [多选题] *

□我觉得可以自行调节，不需要心理疏导

□亲子关系

□情绪问题

□学业问题

□同伴关系

□师生关系

□心理疾病

□了解自己，自我探索。

□其它

关爱心理健康

爱心提示

呵护心灵之光，助力生命成长。

当你开始爱自己，整个世界都来爱你。