肥城市实验中学暑假亲子成长调查问卷（家长填写）

尊敬的家长朋友，暑假即将结束。为了深入了解同学们暑假期间居家学习生活的情况，更好地开展家校共育工作，我们制定本调查量表。量表涉及三部分内容：一、您对孩子的评价。二、您的自我评价。三、您对开学后家校共育工作的建议。您所反馈的所有信息都会保密，请您放心填写。愿我们相互帮扶，共同成长。

1. 家长姓名 [填空题] *

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2. 家长手机 [填空题] *

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3. 孩子姓名 [填空题] *

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4. 孩子性别 [单选题] *

○男

○女

5. 孩子年龄（填阿拉伯数字，如12） [填空题] *

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6. 孩子所在年级 [单选题] *

○2020级原六年级

○2020级原七年级

○2019级原八年级

7. 孩子所在班级 [单选题] *

○1班

○2班

○3班

○4班

○5班

○6班

○7班

○8班

○9班

○10班

○11班

○12班

○13班

○14班

○15班

○16班

以下各项目，是对孩子假期居家学习生活情况的信息调查。请家长根据实际情况填写，仅为了解真实情况，便于以后更好的开展家校共育工作，您的信息不会被他人看到，请放心填写。

8. 制定假期学习计划，并落实。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

9. 与家长相处和谐，交流顺畅。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

10. 帮助家长做家务，参与社会实践活动 [单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

11. 完成假期作业，并有效自学。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

12. 坚持阅读有益的课外读物。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

13. 坚持体育锻炼。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

14. 坚持音乐，美术等兴趣爱好。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

15. 有节制地使用手机及电子产品，每天不超过1小时。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

16. 不随便外出，外出时告知父母去向，按时回家。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

以下各项目，是家长的自我评价。请家长根据假期期间与孩子相处和教育的实际情况填写，仅为了解真实情况，便于以后更好的开展家校共育工作，您的信息不会被他人看到，请放心填写。

17. 有家规，并有效执行。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

18. 尊重孩子，耐心倾听，静心交流。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

19. 与孩子相处融洽，不体罚或语言打击孩子。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

20. 能每天抽点时间陪伴孩子或尽量的陪伴孩子。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

21. 以身作则，有节制的使用手机等电子产品。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

22. 能坚持阅读和自我提升，做好孩子的榜样。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

23. 能经常对孩子进行防溺水，防疫等安全卫生教育。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

24. 能关注社会，弘扬正能量，引导孩子爱家，爱校，爱国。[单选题] *

○A很好

○B一般

○C较差

宝贵建议。

您对新学期家校共育工作有什么宝贵的建议：

家长朋友们，开学在即。请关注孩子们的身心变化，注意孩子们的作息调整和心态调节。逐步适应开学后的学生生活节奏。愿孩子们快乐学习，健康成长。