衰老和死亡并不可怕，可怕的是你没得选择

文章字比较多，静心的阅读，将会有另一番收获

现在读完这本《最好的告别：关于衰老与死亡，你必须知道的常识》，都忘记了自己是怎么翻起这本书的，但是这本书给我带来的见识是与众不同的，就像那年在大学翻开塔勒布的《随机漫步的傻瓜》那本书一样，与旧的认识形成强烈的冲击。

本书作者是阿图·葛文德，他本身是一个外科大夫，他提出医学工作者的任务不是单纯的让人保证健康和生存，而是助人幸福。所以我认为阿图是一位伟大的医生。

我们家族非常的忌讳谈论死亡，一旦谈论死亡就会被一群妇人责骂。小时候村里有老人老去，无论是疾病原因还是自然老去的，在办丧礼的时候，大人们都把我们赶离这种现场，我们就会躲在家里，听着那嘀嗒声颤抖。因此建立了一种对死亡的恐惧感，而不是敬畏感。直到死亡发生在父亲身上，我才开始对它有点新的了解——死亡，有时候也是一种救赎。

我敬佩作者，因为身边看到很多的医生是见识死亡后，对死亡的态度是麻木，而不是像作者那样对将死之人抱有强大的使命感——怎样让患者有更好的结局——当然要到达这个境界是需要不断的积累和调整的，从家长型的医生到咨询型的医生最后到解释型的医生，不断优化。

书中内容基本来自于美国，但不妨碍我们把这些现实放诸我国来讨论，因为我们面临的问题是一样的。

活久见

现在的老龄人口或者高龄人口变得越来越多了，但是真正能够独立生活的高龄人口却少之又少。从早年的崇老文化到现在信息传播发达的时代，老年人不再是传播信息的重要载体，而且将是一个消费大群体。和平时代是创造更高的平均年龄的重要原因，没有战争而有了更加发达的医疗技术，使得年轻生命的存活率越来越高，从而平均寿命也越来越高。这不是重点，重点是高超的医疗水平大大的延长了人类的实际寿命。中国这样成为了第一个老年人过亿的国家。即使没有重大疾病的困扰，衰老却如约而至，独立自助的生活将不再延续。

我们身边也有一些高龄的人群，他们也相当健康，没有因为什么大的疾病住过医院，但是他们都将面临一些客观的生理上的衰退。最坚硬的牙釉质随着年龄增长，磨损程度严重，最后导致牙根暴露，而最终掉落，美国这样工业化发达的国家，60岁的人群中一般失去30%的牙齿。30岁开始，人的心脏的泵血峰值开始稳步下降，随着年纪的增大，步速慢慢变慢，走楼梯会气喘吁吁，80岁的时候，我们就会丢失接近30%的肌肉。即使医疗技术发展高速，但是也无法阻止人体器官的慢慢失能，终将一步一步的走向衰竭。

现实就是在你变弱的时候给你来一记偷袭，所以在衰老过程中难以避免会出现一些老年病，例如高血压，糖尿病和关节炎等。书中提到脚才是老年人的真正危险，因为老年人更大的风险是跌倒。造成跌倒的主要原因是年纪大了平衡能力变差，肌肉减少导致肌肉乏力和治疗老年病的处方药的副作用。在统计数字看到，在美国，跌倒后有40%的人进入了疗养院，20%的人失去了行走能力。所以防止老人跌倒成了防止老年人低质量的生活的重要手段。

阿图说到的一个有利于老年人安全生活的事实跟我国的实际生活现状很像的，就是老人有子女三四人，常伴身边的一二人，最好有女儿一人。子女三四人就有利于减轻老人的养老负担，常伴一二人就有利于照顾日常生活并减少跌倒事故，女儿一人是认为女儿照顾人更加周到细腻。

养老的正确打开方式

这里面说到的内容跟我国现实有比较大的差距，这个现实就是养老服务。这几年，我国的保险行业也不断的开始引进很多养老机构，合作共同创造一个相对完善的养老服务体系，而我们现在仅仅在起步，不说技术上能不能后来居上，单纯考虑养老社区的消费支出就不是大多数的百姓可以消费的高级消费品。美国跟我国有个相对较为悬殊的国情，美国整体人口没有我国人口这么庞大，所以在福利普及上我国还不及美国，在未来多年都难以实现这样的普及深度。我国的社保医保农保的福利制度建设相对完善，但存在广而不深的事实，所以国家也在倡议百姓利用商保去全面覆盖社保中的不足。

养老社区养老，在书中我们看到这是一种最不受待见的养老方式。在书中描述，我看到在疗养院养老的老年人像是生产线上的一个产品，每天被安排着具体的程序流程，什么时候起床，什么时候吃药，什么时候散步，什么时候参加社区活动等等，所有的都被安排好。最重要的是养老院像医院病房，没有独立空间，对于追求自由和隐私自由的美国人是最难以接受。另外我看到老年人排斥疗养院是疗养院给他们的印象就是每个入住养老院的身体状态是不同的，而疗养院用接近同样一套的管理办法去照顾所有老人，给一些健康状态比较良好的老人一种被归类的感觉。但是我国很多保险公司宣传的养老社区是完全不同的一种状态，有候鸟式的养老社区，有定居式的养老社区，所有设计都带有强烈的现代科技感。当然想拥有这样的养老环境也需要付出相对高的费用。

疗养院提供的是基本的流程化照顾服务和保证老人安全，但老人需要的不仅仅是这些，他们需要一扇可以上锁的门，他们要的是一个像家的地方——有独立的卫生间，有独立的厨房，以及有自由的生活方式。他们想要的不是制度化的疗养生产线，而是“在我们衰老脆弱、不再有能力保护自己的时候，如何使生活存在价值”。前面讲过让老人有一个安全的老年生活环境跟子女数量相关，但书中案例告诉我们这不是事实的全部。事实是子女的生活水平将直接影响子女照顾老人的时间也将直接影响父母和子女的关系。所以子女自己的基本生活需求未能满足，是没有能力去照料父母的，最终的结果还是把老人往养老机构送。

在疗养院后产生一系列的养老辅助机构，这种机构就是提供老人一个自主的空间，在需要辅助生活机构人员的帮助的时候可以请求辅助，不需要的时候不会有人监督你什么时候应该做什么。“威尔逊的辅助生活”的目标是没有人会觉得被机构化。辅助生活机构应运而生，但却引来了大量的追逐利益的商家打着这种辅助机构的名头，经营着拙劣的服务。最后真正保存有既能保证隐私化又能提供充分服务的机构基本消亡。辅助生活机构刚开始的时候很不被看好，因为老人最大的问题还是安全问题，给了老人独立生活的机会同时也创造了更多不安全的可能性。而实际结果表明，辅助生活机构生活的老人的跌倒比例并没有增加，而老人的其他方面还表现更优。

作为一个急诊科医生的托马斯结束了家庭医学住院医师培训以后就进驻了大通纪念疗养院。他看到疗养院的人们大多死于厌倦感，孤独感以及无助感的事实，因此大力倡议引进其他生命进驻疗养院。然后他发起了两条狗、四只猫、一百只鸟的革命性改造。实验的重要发现为老人提供活着的理由是可能的，而不是说有个活下去的理由可以降低残障老人的死亡率。我总结了这部分的实验内容为用生命安抚生命。为什么医院修复了人类的健康，却很多人却觉得空洞，是因为心灵没有得到慰藉，这也是医学重心狭窄的表现。活出生命的意义，是老年人更加有动力的活下去的一种可能解救，在对未来失望之前，给他创造一条个人价值和社会价值相连接的桥梁。

让老年生活更有意义引出了对老年人生活辅助的这种新的思路，这种思路比仅仅使老人更安全前进了一大步。即使前者没有完全的解决老人生活的全部问题，但是给予了很大的指引，这并不是一个固定化问题，随时会变。对于老人来讲，给予自由自主的生活比给他安全的生活更重要，但是没有人可以完全避免从独立生活到辅助生活再到全护理生活的过程，即使有些人可能会跳过一两个过程。而相比独立生活，更重要的是活着的价值。

“我们终于迈进这样一个时代，在这个时代，越来越多的人认识到他们的工作不是以安全的名义限制人们的选择，而是以过有价值生活的名义扩大选择的范围。”

放手的勇气

我一直信奉把专业的事情交给专业的人。但是看完这本书以后，我对我的信奉产生了质疑。医生的专业水平是不可置疑的，但是医生的对医生职业价值的评价就不一而论。因为医生有时候忙于救治病人，却忘了怎么才能实现病人最有价值的生活质量，大病及终末期的疾病治疗更甚。

医生的培训都是教导医生怎么去努力地救治病人以及怎么延长病人的寿命，而没有教导医生怎么让病人放弃治疗从而得到更有价值的生活。当然这样是违背医生救死扶伤的宗旨的，但可以助人幸福。

“临床医生唯一害怕犯的错就是做得太少。大多数医生不理解在另外一个方向上也可以犯同样可怕得错误——做得太多对一个生命具有同样得毁灭性。”

因此我们看到医生能够做到合理救治是很难的一件事。以前看过一个文章讲一个医生自己患了癌症，他选择了只切除病灶，不做放疗化疗等进一步的治疗手段，但是他活得比按照“正常”的治疗手段治疗的病人都长久很多。事实上不是所有的做得多才好，有时候少做一点也是一种帮助。有一组数字是相当值得我们反思：在美国，25%的医疗保险费用话再5%生命处于最后一年的病人身上，其中大部分的钱用在了最后几个月没有任何明显作用的治疗上。这样的情况在中国，在我们身边也是很普遍的，很多人用一套房子换来延长病人的几年寿命甚至有些是几个月的。

医生做的是不是无用功不讨论，因为他的目的就是要延长病人的寿命，他们也付出了工作，但是对于病人来讲，这是否有意义。因此医生跟病人的谈话就变得尤为重要，而且尤为需要专业和技巧。作者提到的家长型医生和咨询型医生都不是最能帮助病人的医生，医生需要做到既提供专业化咨询信息也要跟病人一起分析最为有利的治疗方案或者不治疗方案，然后最终让病人做出决定。医疗水平的进步让医生在医疗技术方面变得越来越专业，但是对病人的了解变得越来越少。帮病人特别是终末期的病人权衡目标并让他们重新思考最优项是医生的正确而且必要的工作，这样能够帮助病人实现最有价值的生活。

无论是病人还是老人，在接近生命尽头的时候都在苦苦挣扎，是因为不舍得还是放不下。生命从来都是有始有终的，诞生的时候我们没能选择，而离去从没经历，所以我们对死亡产生了恐惧。我们需要理解个人生命的有限性，理解了这一点，我们面对越来越近的生命终点才能从容，在医生分析病情的时候才能做出更加适合自己的选择。计算风险看似是复杂的事情，而选择却比风险计算更复杂。

书中总结了解释型的医生或者善终服务机构需要问的问题都是同样的：你对目前的情况了解程度是多少，知道它的潜在后果吗？你有哪些的恐惧又有哪些的希望？你愿意放弃什么不愿意妥协的又是什么？最有助于实现这个想法的行动方案是什么？

总的来讲就是取舍。一旦明确了解了个人生命的有限性，和明确剩余生命的目标，病人就能够做出更好的预期。为什么有些人会接受过度的治疗呢？就是因为人心不足蛇吞象。治疗预期是存活一两年的，病人却期盼着十几二十年，治疗后最接近真实的结果是坐轮椅的，病人却希望可以康复到可以跑。往往有着过高的预期，人就失去理智，就会接受极端的治疗手段或者选择了错误的治疗时机。

因此，有时候放手可能会有更好的结局。

但是放手需要勇气也需要智慧。只要我们做出了一个选择以后，我们就看不到另外一个决定的可能性结果。作者的爸爸老葛文德发现自己的脊髓有肿瘤，而且开始的时候造成些许的不适，但是在与本泽尔医生的沟通后，决定在肿瘤发展到影响生活的情况下再做手术摘除，而不是一发现就做手术。在发现到真正实施手术之间，接近相差4年之久。我们不能幻想那一开始就做手术的结果，但是我们能够发现老葛文德有接近4年的正常人的生活。能够在发现危险的时候还停下来想一下并做出一个正确的选择——推迟治疗，是一个需要智慧的决定，是一种需要正确面对疾病和死亡的勇气的态度。

我们害怕死亡，也害怕讨论死亡，更加害怕讨论自己的死亡。能够接受善终服务的人都是那些敢于直面死亡的人。善终服务这个词我最早是从香港的电视剧里面接收到的，但是就很诧异居然有这种服务。善终有别于“辅助自杀”，”辅助自杀“也叫”有尊严的死亡“。辅助自杀式某些国家允许的死亡方式，认为可以有效的帮助病人解决痛苦，它们也等于是否认其他减免痛苦并改善生活的可行性。而善终服务是为了好好的活到生命终点，而不是为了好死。

从书中的众多案例中发现，在疾病终末期或者生命尾部，接受善终服务的病人或者老人比那些接受治疗的病人或者住疗养院的老人，活得更久活得更好，这就是善终的目的。

认识死亡，向死而生

从出生到到年老到死亡，从健康到衰弱到死亡，我们都离不开医院，医院可能是生命的开端，但并不是最好的归宿。为什么害怕死亡，是因为不了解死亡的必然性。为什么恐惧疾病，是因为不清楚疾病后面的可选择性。书名《最好的告别：关于衰老与死亡，你必须知道的常识》，告诉我们，我们一直不敢谈论的死亡以及死亡的相关项只是常识，所以我们要重新认识死亡，然后从容的过一生。父亲的离去，让我知道，我们不需要恐惧死亡，我们要敬畏死亡。在父亲带着疼痛咽下最后一口气的时候，我就在他的身旁，死亡顺便带走了他的痛苦，所以对于死亡，可能是一种好的结局。而庆幸的是，父亲从身患疾病到生命尽头，我都在他的身旁，他在让他安心的家度过最后的时间。在那以后，我开始认识死亡。

死亡是没有人可以逃脱得了的终点，既然要来，何必恐惧，认识它，然后好好活。