绩效分配方案难推进？一文读懂RBRVS的五大实施步骤

医生绩效分配是医院薪酬制度改革的核心。

随着新医改不断深入，公立开始推进医院薪酬制度改革，尤其重视医生系列绩效分配激励机制。

然而，由于医院管理的复杂多样性及各种绩效方法、工具自身存在的局限性，目前尚未有一种放之四海皆有效的单一绩效管理方法。

美国、新加坡及我国台湾地区等医疗机构普遍采用RBRVS评估体系，并且逐步趋于成熟，由于RBRVS理论体系将医生工作价值以最为直观、简约的方式在具体项目中体现出来，近年来逐步受到国内医院管理者的关注。

然而，在我国以华西医院为先行者的RBRVS医生系列绩效分配方案并未能在其他医院快速复制、推广。我国台湾地区医师绩效分配有哪些值得借鉴的地方？RBRVS为何在中国大陆地区推进缓慢？

一、国内医院绩效体系现状及存在问题

医院绩效体系是建立在岗位等级分级（岗位分析、评价、考核等）基础上的。

目前，在我国除华西医院、深圳市属公立医院、福建三明及北京、上海等部分医院探索实践RBRVS为岗位等级分级基础的绩效体系，大多数医院仍以职称体系为岗位等级分级基础，存在评价方法不够科学、量化的评价标准单一、评审过程不够严密等诸多诟病。而“院、科两级的全成本奖金核算”给医院绩效管理带来了若干问题，无法满足现代医院管理精细化管理的要求。具体来说，存在以下几个方面问题：

1. 现行的职称评级制度导向存在缺陷

我国当前实行的临床医师职称评审和聘任制度，过于倾向科研产出与获奖，临床技能在评审申报中分值占比小，关注点存在由临床技能提升转向于科学研究上，容易造成临床医师为了职称晋升花费大量的精力投入到科研，无法集中精力提升专业临床技能。甚至出现为了追求学术产出而存在学术道德败坏的现象，这对临床技能优秀而科研能力受限的医师是不公平的，职称评审导向存在一定缺陷。

2. 现行的医院岗位等级分级体系构建不够科学与规范

一是大多数医院在确定评价与评级要素没有广泛征求临床一线医务人员的建议，使其评价模型的认可度不高，且阻力较大、难以推进。二是在确定评价维度时，缺乏定量数据支持，通常采用归类法或专家讨论法等定性方法来确定。三是目前对于临床医师的评价大多以临床医生身份进行评价与分级，而没有考虑临床与科教分离进行评价评级，也未考虑内外科医生的区别。

3. 现行的岗位等级评级量化度较低

现行医师职称体系分类分为医士、住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师五类，且多数医院职称体系为终身制、缺少动态联动机制，缺少科学量化的职称晋升考核标准和评价体系，需要量化的科学技术支撑以细化岗位等级分级制度。

二、我国台湾地区RBRVS的典型路径

现行以职称评级制度为主的岗位等级分级的局限性是显然的，改革也是迫在眉睫。RBRVS理论一直是医疗界和学术界热议的绩效考核工具之一。1979年，RBRVS由哈佛大学的萧庆伦（William Hsiao）及其研究团队提出。

1992年，经过不断优化与改进后的RBRVS理论经美国国会同意用以计算医生薪酬，自此被逐步广泛接受，目前已经发展成为成熟的医生工作量测算与薪酬支付的体系，不仅在美国被广泛采用，在亚洲、欧洲等多个国家都先后将其引入本土进行探索并逐步推广使用。

我国台湾地区为提升医疗效率、支付公平性、就医公平性及医疗品质等多元目标，从2000年初引入RBRVS工具，分别经历了初始阶段1.0（2001-2003年）、实践优化阶段2.0（2004-2012）、稳定创新阶段3.0（2013-至今）。

台湾地区从引入RBRVS工具到稳定应用、形成共识，长达十几年，有几个值得我们借鉴的地方：

一是多元主体参与机制；

二是建立医务人员人力技术价值评价体系和支付标准点值体系；

三是健全专科间串联机制，完善公立医院区域成本数据库。

在我国，数据、支付体系及地方医院间往往是割裂的，这也是造成“华西医院模式”不可复制的主要原因。

三、本土化RBRVS基本实施步骤

RBRVS是指以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师费的方法。

为规范医疗行为以及便于沟通和管理，美国医学会对所有可能使用到的诊断、治疗、手术操作建立了一套编码系统，RBRVS为每一个代码建立一个对应的系数，称为“点数”，在第三方支付者向医师或诊所支付费用时，使用一个费率常数，即确定每点的价格，常数将点数换算成金额。

RBRVS的总点数主要包括3个部分，一是医生的劳动价值点数，二是执业成本点数， 三是保险责任点数。由于我国的医务人员一般都在医院执业，因此只选用第一部分， 医生的劳动价值点数。这个点数也由3个部分构成，一是技术含量或教育培训成本；二是劳动负荷或工作时间， 三是医生本身需要承担的责任风险。

1.成立 RBRVS项目组。

为保证此项工作顺利进行，医院指定一名院领导为项目负责人，项目组由绩效核算部门牵头，医务处、护理部、信息处、财务处参与。在对项目赋点值时还需抽调部分业务熟练的临床医生、医技和护理人员。

2.确定评价范围及评价项目。

首先根据医院实际需求，确定哪些部门使用RBRVS评价。一种是仅在医疗部门开展 RBRVS，其他部门采取另外的绩效方案。这种方案工作量小，简便易行，影响面小。另一种是医疗、护理、医技都实行RBRVS，行政后勤采取目标考核的方法或直接按医疗、医技科室奖金的一定比例确定。这种方法使医务人员采用统一的绩效评价规则，整体性强，易推动，好解释，但工作量巨大。建议使用这种方案。

3.对评价项目赋 RVU 值并进行适当调整。

现行国家收费项目有9000余种，其中临床医生执行的项目有3000多项，护理项目有 400多项，而RBRVS的分类CTP有15000余项，这两者之间无法自动建立对应关系，只能人工对照，然后进行赋值。在对照过程中，要注意这两者之间存在的分类差异和内涵差异，只有少数项目可以建立起一一对应关系，多数项目存在着一对多或多对多的关系，甚至部分项目无对应关系，如中医项目。这就需要医院抽调临床经验丰富，熟悉各项目内涵的人员进行对比论证，找出对应关系参照赋值，还要根据项目技术难度等进行修正。

4.计算点单价。

常用的有两种方法，第一种：点单价=当期预算绩效工资总额÷当期总点数。当期预算绩效工资总额=当期医疗收入×一定比例。当期总点数=∑当期开展的所有医疗收费项目点数×开展数量。第二种，用基期预算绩效工资总额和基期总点数计算点单价，将上述公式中的当期改为基期数据即可。这种方法基于历史数据，点单价相对固定，职工有稳定预期，但和当期实际情况存在差异。

5.核算当期绩效。

当期科室绩效收入=（∑工作项目数量×项目分值）×点单价。

鉴于RBRVS本身存在的不足，医院在应用过程中要对核算方法进行修正，根据医院实际情况增加其他评价工具。此外，初期引入专业团队帮助医院建立RBRVS体系非常重要，保证第三方的公平性；另外长期动态的跟踪和优化是保证RBRVS体系能适应本土化的关键手段。