一文读懂，医院薪酬制度改革为何困难重重？

全国两会期间，加大医院薪酬制度改革、增加医务人员获得感等提案再次成为今年两会热议的话题。

全国人大代表、腾讯董事会主席兼首席执行官马化腾提交书面建议《推进制度与技术创新，提升医疗卫生服务、增加医务人员获得感的建议》，提出对医务人员的关注不应该只在这次疫情中，在全民公共卫生意识和医疗健康需求不断高涨的今天，应加大投入力促改革，进一步完善激励机制，帮助医务人员实现“制度性减负”。

全国人大代表、云南省第一人民医院院长蒋立虹表示，建议提高防治体系建设的工作人员和医务人员的待遇，加大薪酬制度的改革。

医务人员薪酬改革不仅是这次两会的热点，长期以来也是院长们关注的热词，更是关系公立医院改革成败的重点内容。薪酬改革关乎医务人员的切身利益，是其生存的重要保障、发展的价值体现。同时，薪酬发挥着指挥棒的作用，体现医院管理的战略和策略。

薪酬改革复杂而敏感，各地都在积极探索适合新医改特点的医务人员薪酬模式，但尚未有一套模式在全国范围内推广复制。笔者认为，以江苏省、福建三明为代表的薪酬制度改革模式均有借鉴意义，回头看看这段历程，比较下两个模式，似乎可以探寻到薪酬改革难点的影子。

一、公立医院薪酬制度改革历程

2009年，新医改初始就提出“建立符合医疗行业特点的薪酬制度”。2017年1月，由人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局，联合发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，提出开展公立医院薪酬制度改革试点工作，探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

2019年国家卫健委发文把“大力推进薪酬制度改革”作为进一步深化医药卫生体制改革突破口之一，2020年全国两会热点提议推进公立医院薪酬制度改革。

当前，全国已有2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点，上海、福建、安徽、江苏、浙江、青海6省（市）已全面推开薪酬制度改革。

目前，除福建三明公立医院实行全员目标年薪制外，其他地区仍以岗位绩效工资制为主体：薪酬分为基本工资（岗位工资、薪级工资）、绩效工资及国家规定的津贴补贴三部分构成；其中，绩效工资由各医院按照绩效考核办法分配执行，各试点公立医院可根据实际可调整绩效工资内部结构。

因此，如何优化薪酬结构，最大效用发挥绩效工资的激励作用、探索具有激励性的薪酬水平等问题成为当前公立医院薪酬制度改革的重点与难点。

二、公立医院薪酬制度改革典型案例

在医院实践中，江苏省和福建三明薪酬制度改革走在前面，在薪酬水平、薪酬结构、院长薪酬、薪酬考核方式及经费来源等方面进行探索。其中，经费来源变化不大，主要在存量基础上调整。

同时，不少专业定量工具及方法在实践中进行应用探索。

表1 江苏模式VS福建三明模式

江苏模式主要成效：

①规范了医院收入分配秩序；

②调动了医务人员尤其是医护人员的工作积极性；

③改善了医患关系。

福建三明模式主要成效：

①遏制公立医院“创收”冲动；

②有利于实现同工同酬；

③医院内部分配机制得以优化；

④定性与定量工分相结合；

⑤专业方法的运用提高了方案的科学性。

三、公立医院薪酬制度改革的难点

以上两个模式虽在内部分配上取得成效，但在激励诱因方面，却未有实质性变革。尤其与美、英、法、德、日等发达国家在薪酬水平、激励机制等方面均存在较大差距。

综合来看，薪酬制度改革至今，仍有以下几个方面步履维艰：

1. 薪酬如何与医院业务收入脱钩？

国际上大多医院多实施年薪制，医务人员的薪酬水平较高且不与医院业务收入挂钩。我国在政策层面上虽已明确规定严禁向科室和医务人员下达创收指标，但包括三明模式在内的年薪制，医务人员的绩效薪酬仍是与医院业务收入挂钩，其薪酬很难与医院业务收入脱钩，势必将对公立医院公益性、过度医疗等方面造成隐患。

这是现实存在的矛盾，公益与共赢难以共存。其实，在院内收入有限情况下，还是要积极推行医生多点执业制度。让医务人员在公立机构履行公益职责，在社会办医机构实现价值，实现公立医疗机构和社会办医的有效融合和共赢。

2. 如何改变以项目付费为主要薪酬支付方式？

为避免与收入直接挂钩，大多数医院就来个“变形记”，将收入折算为项目点数，再按照项目点数核算医生奖金。我国公立医院医生薪酬支付方式和补偿机制均采用按项目付费。

DRGs的实施在控制医疗费用上是一个好的办法，但支付方式的单兵突进可能会以损失医疗质量为代价。医疗体系需建立在分级诊疗基础上，医院内部也需要建立完整的临床路径。医院管理者需要全面理解和慎重使用整个工具。

3. 怎样摆脱对经济薪酬的高度依赖？

公立医院薪酬激励方式单一，薪酬一般由经济性薪酬和非经济性薪酬两部分组成。

非经济性薪酬主要包括提拔和晋升、赞扬与鼓励、稳定的工作环境、挑战性的工作和学习机会、带薪休假、保险等多种形式，如美国和英国公立医院医生都可以享受带薪休假，较为注重医务人员对平衡生活方式的追求及职业训练和职工参与意识的培养。

而我国公立医院薪酬一般是指工资、奖金、津贴等经济性薪酬，在员工福利、带薪休假、职业训练等非经济性薪酬方面的重视程度较低，制度方面也不够完善。

这可能和医院管理者的职业化管理水平有关，需要对人力资源管理者进行专业培训，让其懂理念，知概念，会使用管理工具。

此外，公立医院院科两级管理模式及院长职业化水平高低都将极大阻碍当前薪酬制度改革。公立医院薪酬制度改革任重道远，仍需探索前行。