血液透析患者CKD-MBD标志物明显异常与5年死亡风险的相关性研究

CKD-MBD是慢性肾脏病的常见并发症，主要是由于异常的钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（iPTH）水平导致。在透析患者中矿物质代谢变化与死亡率密切相关。国际社会已经发布了若干CKD-MBD临床管理指南。其中美国国家肾脏基金会2003年KDOQI和2009年KDIGO指南影响最为广泛。然而，世界不同地区的临床实践可能遵循不同的实践经验和管理标准。例如，血Ca和P达标范围有所不同。此外，以往的研究表明，即使是遵循指南，长期来讲这些指标的达标率也非常低。例如，在FARO-2研究中，只有8%的患者所有3个骨代谢标志物都能达到KDOQI的目标值。此外，在DOPPS研究中，所有4个指标-血清P水平，白蛋白校正钙、钙磷乘积、甲状旁腺激素（iPTH）-都达标的患者只有4.6-5.5 %。

以上骨代谢标志物超过一定范围可能与死亡风险增加有关，总体来说，血清Ca、P、和iPTH水平较高的CKD患者的死亡风险增加。相反，也一些报告表明，低iPTH水平与患者的死亡风险升高有关。但既往的研究多为横断面研究，且各单位使用的管理策略也不尽相同。台湾高雄长庚纪念医院的血液透析（HD）中心成立于1986年，从那时起，该中心已经诊治了一千多名HD患者，有稳定的患者队列和相对恒定的CKD-MBD管理策略。

Blood Purification 刊登了高雄长庚纪念医院的研究，该研究旨在探讨CKD-MBD标志物（Ca，P和iPTH）和死亡风险之间的关系（Blood Purif 2018;45:1-7 https://doi.org/10.1159/000478972）。

研究回顾了从2009年1月1日到2013年12月31日在该院接受规律HD治疗（每周3次）的门诊患者的记录，选择在HD治疗起始有CKD-MBD标志物数据和人口学资料的1126例患者。这些患者随访至发生主要终点事件，包括移植、全因死亡、转移到其他透析中心或者研究结束。并排除那些不接受常规HD的患者和在研究期间透析治疗不足3个月的患者。患者每月复查血常规和血生化，每3个月查铁指标、iPTH和Kt/V。所有患者均接受每周三次HD治疗，透析器有效膜面积> 2m2。研究中大部分（＞98%）患者使用的透析液钙浓度为3mEq/L。使用的磷结合剂包括氢氧化铝、碳酸钙、醋酸、碳酸司维拉姆/盐酸和碳酸镧。2009年以前按照2003 年KDOQI指南确定血清Ca、P、和iPTH水平目标值，2009年KDIGO的CKD-MBD评估和管理临床指南发布后按KDIGO指南确定治疗目标值。

生存时间为患者进入研究开始到删失或研究终点的时间间隔。如果患者退出研究或在研究结束时没有发生任何事件或者失访，就将患者删失。使用Cox比例风险模型计算校正Ca、P或iPTH水平有关死亡率的风险比（HR）。为全因死亡和心血管疾病死亡分别建立模型。以Ca、P、iPTH不同水平进行分层分析。

研究表明高钙血症（10.9-11.9mg/dl）和低磷血症（2.0-2.5 mg/dl）与患者全因死亡风险增加有关（HR分别为3.49及5.18；P值均 = 0.01）。同时，＜2 mg/dl的血磷水平与心血管死亡风险增加明显相关。iPTH＜60和>1500 ug/ml增加患者的全因死亡风险（TA模型：HR 1.64；P＝0.02；TD模型＝HR 2.26；P＝0.02）。

研究结论：CKD-MBD标志物明显异常与HD患者的死亡风险增加密切相关。现有证据支持临床实践按照相应指南进行管理，尽量将患者CKD-MBD标志物水平控制在指南推荐范围内。

摘自中国血液净化微信公众号，更多内容敬请关注：中国血液净化公众号