再谈老年人眩晕

一.急性发作

以眩晕急性发作而来急诊，其病因无非末梢前庭病变或颅内疾患。前者对耳鼻喉科医师无论谁都有相当多临床经验，而后者中枢性眩晕诊治机会比较少，一旦怀疑这类疾病常请神经内科或外科会诊，因而对这类疾病的诊治的最新进展不是所有耳科医师都充分清楚。今后高龄化社会，越来越多脑中风患者增加,将有更多中枢性眩晕者来耳科求诊。

老年急性眩晕发作者占急诊患者2%,男女比为1:2，女性多平均年龄75岁、（62-94岁）。确诊为脑中风为19%，椎-基底动脉供血不足(VBI)为9%，缺暂性脑缺血发作(TIA)为33%，周围性眩晕为12%，颈椎症为4%，头部外伤为4%，其他（原因不明）为19%.

耳科急诊中所见老年性眩晕并不多，正因如此，尤应重视。正确诊断有赖于详细问诊，例意识障碍，眩晕特征(旋转性，不安定感，眼前发黑感，持续时间，头位变化眩晕的强弱改变），伴随症状（头痛、暖气、呕吐、眼震、复视、面神经麻痹、耳蜗症状、构音障碍、四肢无力、感觉下降）及既往史（心疾患、高血压、头部外伤），药物史，饮酒抽烟史。

检查时不要忘了意识程度、痉挛，生命体征,脑神经障碍，运动、感觉障碍，自主神经症状，耳蜗症状，自发、凝视、头位眼震。因患者伴呕吐眩晕发作,为减轻患者痛苦，在患者急诊时进行最低限度必要检查,但是尽可能测定视标跟踪有无障碍，眼运动受限,麻痹性眼震等小脑脑干体征，中枢性眩晕放射学检查必不可少，但小脑、脑干部CT常有假象，急性期脑缺血未必能显示出来。

脑出血时CT示高密度区，脑缺血示低密区，这在鉴别上很重要,怀疑有缺血改变，应进一步血管摄影，或脑血流闪烁扫描测定，调查有无侧支循环，判定缺血抑或梗塞，缓慢、狭窄血栓性梗死，可见发达侧支循环，突然栓塞性梗死，侧支循环发育差。MRI能捕捉缓慢水的分子运动，显影强度大，可鉴别新鲜梗死灶，和陈旧梗死灶。此外孤立性眩晕，听脑干诱发电位(BAEP)异常，提示有中风的可能.

二.慢性发病

眩晕虽说有各种原因，然而老年人眩晕，多因脑动脉硬化所致.尸检可见四组;大脑中动脉和基底动脉硬化显著，硬化不明显或轻度，其中一个硬化显著而另一个不明显。生前站立眼发黑出现率各组几无差异，但是眩晕出现率以基底动脉硬化者显著高，表明老年人眩晕和基底动脉硬化有密切关系，因此壮年以后特别是老人，眩晕是表明基底动脉硬化进展中一个重要临床症状。基底动脉硬化是动脉壁肥厚，钙沉着，与内膜狭窄颈内动脉不同，因而直立时为防止血液向下流动的动脉收缩由于硬化而不充分，易引起脑缺血，而出现眩晕。

眩晕不少被诊断为梅尼埃病，而老年人梅尼埃病极为少见，首先考虑椎-基底动脉供血不足，测量血压多见正常血压或低血压,高血压病例此时血压也比平时低，头部屈曲；旋转，特别看上方时易出现眩晕。由于椎动脉沿颈椎孔上行，老年人有不同程度变形性颈椎症，椎动脉受压，加之动脉硬化弹性低下，当头部上视，左右转，短时间出现脑缺血，眩晕。从治疗看应慢慢起立，慢慢转动头部，可服用长春西丁。突然倒下发作可能是头及颈部转动脉时椎动脉扭曲，加上姿势性低血压，椎-基底动脉供血不足及心律失常称为老人摔倒综合征。