想学中医经方的注意了：三部六病版《伤寒论今释》之桂枝加附子汤

想学中医经方的注意了：三部六病版《伤寒论今释》之兼证桂枝加附子汤证第20条

表部病辩证

一、太阳病

二、厥阴病

三、部证

四、合病、合证

五、兼证

3、桂枝加附子汤证

20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

发汗之法，当使遍身絷絷微汗，不可令如水流漓。遂漏不止，即汗出如水流漓也。凡发表药分量失当，服不如法，或药不对证者，则生二种副作用，曰伤津，曰亡阳。

伤津者，血浆被分泌过多，体内营养液因而不足也。亡阳者，体温被蒸散过多，细胞之生活力因而衰减也。

盖汗液出自血浆，汗出多，则血浆被分泌，而营养液之来源竭矣。细胞之营生活，须赖适当之温度，故体温以三十七度为无病。汗出多，体温之蒸散亦多，则温度不足，而细胞之生活力衰减矣。然营养液之来源，由于饮食水谷，须经消化、吸收种种作用而后成。

此种作用，则赖各脏器细胞之生活力。故律伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也，撤其热则津自复。少阴病之津液干枯，阳亡而津不继也，回其阳则津自生。若不知回阳，但喜甘寒生津，岂知滋腻之药，用于阳证，则不能减热，用于阴证，则不能运化。

桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深长思之。

汗漏不止，其人恶风者，桂枝证仍在也。小便难，是伤津之证，水分尽泄于皮肤，则无以下输于膀胱也。四肢微急，难以屈伸，是亡阳之证，而其理稍赜。盖微急难以屈伸，因四肢之运动神经失养之故。神经所以失养，因津液缺乏，不能输达于四肢之故。因体温最难达到，则病至逆冷，必先从四肢之末端始。古人心知此理，故以四肢之温凉，候体温之盈绌，而谓四肢为诸阳之本。其实，四肢非体温之策源地也。今津伤而阳又亡，则体温最难达到之处，津液亦最难输达，是以病变不在他处，而在四肢，故曰，四肢微急，难以屈伸，是亡阳之证也。

又通常所谓亡阳者，其人汗出如雨，脉细如丝，手足逆冷，神色萎悴，急者三四小时可以致命，是为虚脱，西医必注射强心剂。若是者，宜四逆汤、附子干姜汤之类，非桂枝加附子汤所治也。

余于此条亦云亡阳，乃因文字上便利，与虚脱之亡阳，实轻重不侔，严格言之，则当曰阳虚。

桂枝加附子汤方：

桂枝(三两，去皮），芍药(三两），甘草(二两，炙），生姜(三两，切)，大枣(十二枚，擘），附子(一枚，炮，去皮，破八片）。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。

赵刻本甘草作三两，今从《玉函》改。

《方极》云：桂枝加附子汤，治桂枝汤证而恶寒，或肢节微痛者。

渊雷案：

此方以桂枝汤畅血运，敛汗，即所谓调和营卫也。以附子恢复细胞之生活力，即所谓回阳，所谓温经也。附子为兴奋强壮药，能兴奋全身细胞之生活力，起机能之衰弱，救体温之低落。

李氏《纲目》引虞抟云：附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。

案：细胞生活力之作用，各随其所属脏器而异。附子之效，若非兴奋全身细胞之生活力，岂能无所不至，如虞抟所言乎？然阴虚之甚者，独任附子，危险亦甚。盖原浆虽由生活力以滋生，生活力亦借原浆以发动，此即阴阳互根之理。若原浆亏损已甚，遽用附子刺激其生活力，兴奋一起，阴津未及滋生，先有竭涸之虞，必须大剂养阴药，引之以附子，或有万一之望耳。

以上所论，因附子而顿发其义，至桂枝加附子汤之证，本不甚剧，不过津液略伤，阳气微损而已，若真正伤律亡阳，又非此汤之所主矣。

又：此条药证相对，丝丝入扣。汗漏者，桂枝芍药附子所主；恶风者，附子桂枝生姜所主；小便难者，桂枝附子所主；四肢微急，难以屈伸者，附子芍药甘草大枣所主。学者于此等处，最宜体味。

《本事方》云：有一士人，得太阳病，因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉，浮而大，浮为风，大为虚。予曰：在仲景方中，有两证，大同而小异，一则小便难，一则小便数，用药稍差，有千里之失。仲景第七证云：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。十六证云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆。一则漏风小便难，一则自汗小便数，或恶风，或恶寒，病各不同也。予用第七证桂枝加附子汤，三啜而汗止，佐以甘草芍药汤，足使得伸。

渊雷案：

许氏所谓第七证者，即本条。所谓第十六证者，下文三十条是也。三十条当主何方，尚难论定，许氏以小便难，小便数，恶风、恶寒，辨其异，亦不足据。至谓脉浮大为风为虚，则因袭陈言，于审证用药上，无所取则，学者但观其驾守仲景法，取效神速，斯可矣。