糖尿病合并甲亢，应当如何诊治？

临床病例：

患者，女， 40岁，两年前因口渴、多饮、多食、消瘦被确诊为2型糖尿病。患者平时很注意控制饮食，按时规律用药，血糖控制良好，无不适症状。两个月前跳槽到一家新公司，工作压力很大，经常熬夜加班。最近，她老是感觉心慌、出汗、动不动就发火，虽然饭量未减，但人却明显消瘦，多次检查血糖也不太高。这究竟是怎么回事呢？随后患者到医院进一步检查，结果查出有甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）。

1、甲亢和糖尿病关系密切

甲亢和糖尿病看似风马牛不相及，实际上关系比较密切。两者都属于代谢性疾病，症状上也有相似之处，如多食、消瘦等等。甲亢可以引起糖尿病，也可与糖尿病并存。

一方面，由于甲状腺激素具有胰岛素拮抗作用，由于甲亢病人体内甲状腺激素水平显著升高，使得胰岛素的降糖作用被大大削弱，故可引起血糖升高，这种由甲亢引起的糖尿病属于“继发性糖尿病”（因果关系）；另一方面，甲亢和糖尿病都与家族遗传有关，而导致这两种病的基因缺陷常常发生在同一对染色体上，以连锁的形式遗传给后代，因此，甲亢和糖尿病可在同一个患者身上并存（叠加关系）。

2、糖尿病合并甲亢的临床表现

当糖尿病人发生甲亢时，患者糖代谢紊乱及“三多一少”症状会明显加重，同时，还会表现出一些甲亢的症状，如心慌、手抖、怕热、多汗、易饥饿、体重减轻、腹泻、情绪急躁等等，有的患者出现心律不齐甚至心房纤颤，比较特异的体征是突眼和甲状腺肿大。

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3、如何发现糖尿病合并了甲亢？

当糖尿病患者病情突然恶化，“三多一少”症状加重，并出现用糖尿病无法解释的心慌、怕热、出汗、手颤、烦躁、失眠等症状；或者病人虽然血糖控制良好，但仍有明显的乏力、消瘦、多食、易饥症状；或者血糖控制较好且无严重的心血管疾病，但有不明原因的心动过速；患者直系亲属中有甲亢患者或者患者本人以前曾经患过甲亢。凡有以上情况，要特别留意是否合并了甲亢，及时作甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）测定，以进一步确诊。

反之，对于甲亢患者，如果经过正规治疗后，消瘦、乏力、食欲亢进等临床症状无好转甚至加重者，也要及时检查血糖，排除糖尿病。

4、糖尿病合并甲亢该如何治疗？

糖尿病合并甲亢的患者应在积极治疗甲亢的基础上，兼治糖尿病方可收到满意的疗效。

（1）饮食治疗：糖尿病与甲亢同属于消耗性疾病，因此，两病并存的患者，由于消耗明显增加，因此，饮食控制不宜过严，要适当增加进食量，多吃些富含蛋白质、维生素、钙质的食物。此外，患者还要注意限制含碘丰富的食物，如海带、紫菜等等，以免使甲亢加重。

（2）运动治疗：由于甲亢病人本身就处于高代谢状态，因此，运动量要比单纯患糖尿病者相应减少，且不能太剧烈，防止过多消耗能量，致使甲亢加重。

（3）甲亢治疗：对于糖尿病合并甲亢的患者，首先要把甲亢控制好，这样不仅可以缓解病人的高代谢症状，而且有助于降低血糖，有些患者（如甲亢引起的继发性糖尿病）的血糖甚至可随之完全恢复正常。注意：与单纯性甲亢相比，糖尿病合并甲亢患者的抗甲状腺药物用量应大些，疗程应长些（1～2倍）。如果患者用抗甲状腺药物治疗无效或不能耐受，可以采用放射性131碘治疗或甲状腺次全切除手术。

（4）降糖治疗：轻者可选口服降糖药治疗，重者则需采用胰岛素治疗。口服降糖药一般选择胰岛素促泌剂或a-糖苷酶抑制剂，双胍类药物及胰岛素增敏剂（如文迪雅）则须慎用，因前者会加重病人的消瘦，后者可能会加重甲亢病人的突眼、胫前粘液性水肿等，其原因可能与胰岛素增敏剂可引起水钠潴留、眼球后脂肪组织增生和自身免疫加重有关。由于甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，因此，糖尿病合并甲亢的病人降糖药物的用量通常比单纯患糖尿病患者要大。随着甲亢的好转，血糖也会随之好转，需注意及时减少降糖药的用量，以免出现低血糖。

山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华

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