张耕铭丨《伤寒论》里仲景为何不用黄芪？

因为仲景首选桂枝-人参-甘草法。大家注意一下桂枝人参汤里甘草的用量——四两，超出常规桂枝汤类方里的二两，这其中是有玄机的。相类似的还有炙甘草汤，甘草也用到了四两。包括之前学过的新加汤，虽然没有增加甘草的用量，但却增加了三两人参，量也不小。还有之前讲过的续命汤，甘草也用到了三两。

以上提及的四张方子里都同时出现了桂枝-人参-甘草的配伍法式。在之前讲过的续命汤里我也暗示过，这种配伍法式可以在不拔动肾中真元的前提下起到类似于黄芪固表的作用，为太阳经气“开阖枢”的过程提供物质基础，从而实现“阳化气，阴成形”的效果。人参入脾络运生阴液经由先聘通使桂枝输布周流全身，一个主静主阴，一个主动主阳，单单这二味还不足以完成“阳化气，阴成形”的效果，还缺一味转枢介质，这就是配伍甘草的作用，在中土五行中扮演中土的角色（所以《金匮》里的黄芪桂枝五物汤不用甘草而代之以黄芪是后世内科学的用药法式，从根本上异于仲景体系，也在暗示逐渐脱离《内经》《伤寒》的异形化发展趋势，即只追求当下疗效，不着眼长远打算）。

在患者阴质虚损并未太过的情况下，反映在条文里就是没有经过峻汗、峻下和峻吐，我们可以选用芍药-甘草基来代替人参生阴的作用。瞿简庄就曾有云：“芍药、甘草同用甘苦相合，有西洋参之功用，生津养血，有过之无不及。”具体到《伤寒论》里的方子，就是小建中汤，倍芍药、增饴糖，另佐桂枝以促阳化而致阴生，这就是“建中”的真义。而理中汤的“理中”相对于“建中”而言，多了几分寒意，又多了几分阴浊，故而选用干姜、白术，加之以霍乱篇的“吐利”，津液虚损较重，故代以人参，如果考虑到太阳经气虚损不利的话，就要考虑桂枝-人参-甘草法，加上桂枝，这就成了桂枝人参汤。内藤希哲有云：“阴为藏阳之器，阳为使阴之气，所谓阴气、精气、营气、血气者，皆指阳之舍于阴中者言也。”李东垣亦有云：“阳生则阴长，阳旺则能生阴血。”说的就是这个道理。

所以总体来看，后世内科学所谓的“气虚”在我们的六经体系里实际上更类似于“表虚”，而在《伤寒论》中我们会考虑选用桂枝-人参-甘草法，而非选用黄芪。说说黄芪固表与桂枝-人参-甘草法固表的区别。

黄芪法的运用首先出现在有别于《伤寒论》的疾病分论——《金匮要略》里，它所对应的体质我们将其形容为“尊容人”，患者大多伴有营养过剩，脂肪肥厚，胆固醇一般较常人高出许多。胆固醇是什么？在我们中医眼中，它有点儿类似于元气调动输布的后勤供应，所以有不少癌症患者胆固醇都低于常人，元气自然也调动不上来。具体到脉象上，《金匮》里的黄芪桂枝五物汤强调的是“寸口关上微，尺中小紧”，“寸口关上微”强调了表虚，而“尺中小紧”则强调了患者素体肾中真元不亏，所以可以用大量的黄芪来调动肾间元气输布体表治疗表虚之证。

而对于平素肾间元气亏虚的患者，可能伴有面色黧黑，身体消瘦，尺脉微细等表现，长期服用黄芪固表益气，表虚、气虚是改善了，可是会明显感到腰膝酸软无力，患者里面却被“掏空”掉了。由于黄芪本身的不可控性，用多了常会降低食欲，而人参的用药指征却又是“羸瘦，食欲不振”。

由此我们也可以看出，黄芪与人参虽都冠之以“补气之品”，但二者在人体内尤其是在脾胃中州这一块儿的能量运作趋势却是截然相反的。一个主张“拿来主义”，一个主张“可持续发展”，说个笑话就是一个是富人压榨平民，一个是平民开垦田地。所以《伤寒论》的炙甘草汤选用桂枝-人参-甘草法而不用黄芪是对的，因为针对这种“调气化，复形质”、需要长期治疗的慢性患者，是不适合长期在肾间元气上做文章的。同时针对元阳欲脱、气衰津竭的急危重症，仲景在《伤寒论》中给出的是通脉四逆加人参汤，而非通脉四逆加黄芪汤，原因就是仲景担心黄芪抽拔升举元真太过，反致患者于“樯橹灰飞烟灭”之境地。

所以现代中医内科学“心悸初起以心气虚为常见”的规律总结是对的，但治疗方式从根本上来讲是不切实际的。《内经》有云：“君火以明，相火以位；心部于表，肾治于里。”内藤希哲亦有云：“以人身论之，天之君火应于心，空中阳气应于膻中，地中阳气应于胃气，水中阳气应于肾，二火布气，以致生生无穷之妙用焉。” 所以心肾的问题，务必要从患者根本的体质上去考虑，时时刻刻都要想到固本以生气，尤其是桂枝法的运用，阳逆阴衰以启阳归位致阴化生，阴盛阳微以散阴致阳温煦，配甘草以通心阳，配附子以固肾阳，配干姜以温脾阳。从根本上是在依从身体的主观能动性去重构人体的核心生命力，这将会是一个长期的过程，绝非“补气”来的那么容易而又过于“外在形式”化，因为我们考虑的是从根本上治愈，做身体的创造者，而非能量的搬运工。

这里我又想到了我们中医在保胎方面的问题，还是“拿来主义”与“可持续发展”的区别。后世的保胎法大多属于“重调元气”法，所谓保胎，最后反倒“补了母，泻了子”，母亲补完感觉舒服了，那孩子呢？另外现在流行择选黄道吉日生产，这一点我不敢苟同，因为它从根本上违反了自然之大道。（生辰八字是天定还是人定？）孩子在娘胎里还没“充完电”就被活生生地给提溜到了这个残酷的世界。我们说这人为什么先天不足？无非是“电源不足”或者“没充足电”，也就是所谓的“老生儿（父母生育年龄太晚）”和“早产儿（孩子出生太早）”。话再说回来，所以，古经方的宝贵之处在于它是“隐效性”方剂，后世方则多是“显效性”方剂，这就是后人不重视古经方的原因。

所以说，仲景在整部《伤寒论》里不用黄芪是有道理的，而后世频繁应用黄芪与仲景正好构成了一对极相。根据对全国330位国家级名中医的用药问卷调查，发现有139位名中医将黄芪列为临床最擅长运用的药物之一，列居所有药物的第一位，而桂枝、甘草则“名落孙山”。可见我们后世的中医传承与发展已经鱼龙混杂、江河日下了。

临床上我们也经常会看到这种现象：黄芪动辄上百克，肉桂仅用三四克，这又是一个极相。我们后世的中医流派与仲景的汉唐古中医到底差在了哪里？关键就是我们在用药的精微层次方面思考的确实不如人家仲景，动不动就黄芪补气，当归补血，淫羊藿促孕，牛膝降血压，红曲降血脂，头痛加川芎，天麻治眩晕，丹参扩血管，黄连降血糖，雷公藤免疫抑制……诸位想想，这就是中医吗？

伤寒大家吴佩衡先生曾经说过：“至于处方，余本仲景定法为旨规。盖仲景之法，本汤液遗意去杂乱方药，制作有法，加减有度，极神妙，极稳妥，极有效，非后贤之所能仰窥。方虽百余，似觉不杂，变化活泼圆通用之，亦足以尽治万病而有余。此余之所以拳拳而服膺也。”我想，“本汤液遗意去杂乱方药，制作有法，加减有度”就是学《伤寒》、用经方最有力的解释。我从内心佩服得五体投地的医家为数不多，而吴佩衡老先生就是其中一位，不仅是他的医学，还有他的为人与书法，都是让人心生敬意与正念的。包括胡希恕、曹颖甫、祝味菊、内藤希哲这些前辈，真正融入他们的医学世界，你会发现收获的不仅仅是学好中医那么简单。