一

在中医院校教育中《中医诊断学》是最重要的主干课程之一，其中最重要的两部分是“四诊”和“辨证”，而后者辨证又是以前者“四诊”为基础的升华内容。故而《中医诊断学》中屡次强调“四诊合参”。

然而“四诊”形成的时间却各有先后。

大体而言，望诊中舌诊成形、成系统最晚，已知最早的舌诊成系统文献见于元代的《敖氏伤寒金镜录》，其次望诊的小儿望指纹最早出现在唐代的《水镜图诀》。至于切诊，虽不只独脉诊一家，但现在一提起“切诊”它约等于脉诊。大概是因为切腹诊并未形成系统理论，仅散见于《伤寒论》等著作中，其临床应用上也远不如日本汉方之广。而脉诊虽早已出现在《内经》、《难经》中，但系统理论的形成还是当属王叔和的《脉经》。

因此，我们可以知道在很久很久以前，医生的诊断其实并非是“四诊合参”的。也即是说，四诊对于诊断治疗并没有那么不可或缺，或者是说并非是非四诊不得下诊断的。

所以，《伤寒杂病论》中哪怕有脉诊、有腹诊（大承气汤、大柴胡汤证）、有望形体（尊荣人）等，依然还是以“问诊”为主的方证鉴别治疗。

二

《医学源流论·诊脉决死生论》云：“盖人之所以生，本乎饮食。”《灵枢》云：谷入于胃，乃传之肺，五脏六腑皆以受气。寸口属肺经，为百脉之所会，故其来也，有生气以行乎其间，融合调畅，得中土之精英，此为有胃气。得者生，失者死。”意思是说，由于百脉从寸口（把脉的地方）走，只要脾胃生化有余（消化吸收功能好），肺得其精微（营养），就能推动精微物质灌溉五脏六腑，并推动五脏六腑之气顺利通过寸口。

所以把脉要候胃气，就是所谓的“得者生，失者死”；同时这也是把脉把寸口的原因所在。

其次四季之中各有其相对应的“所属之脉”，例如春季属木主脉浮，夏季属火主脉洪。而相反则是“逆”，故而脉诊可推测与天运（气候季节）的顺逆。

再者五脏之间各有生克制化的乘侮关系，故而“脾病畏弦”，也即是有时候常见的肝脉弦脾脉弱的患者有气滞胃痛现象，这是通过脉象审查脏腑生克关系。

所以，我们可以根据相关脉象与脏腑生理，可推测出相关病理病机下的症状体征。例如闭经后的女性肝脉弱，必有眼睛干涩或是睡眠问题，毕竟“肝开窍于目”，“人卧则肝藏血”；而育龄期女性，肝脉弱，要不然是经量少，要不然是月经后。此为徐灵胎所言“此皆推测偶中”。

除此之外还有特殊的“真脏脉”，此种脉尚属特殊只决生死，此处恣不论述。

三

上文所述，脉诊可推天命之顺逆，知病情之佳恶，据其脏腑生克生理可审脏腑之生克病理。

然而“正气存内，邪不可干”，疾病发作又有外感于六淫和内伤于七情。总之疾病的发生必有其正邪交争，或正虚而邪入，或正不虚而邪气独胜，或有正虚邪亦虚，故而疾病发作时，往往有先后缓急之分，程度又有轻重之不同。除此之外，“又有人有虚实，证之虚实（《医学源流论·寒热虚实真假论》）”，所以虚弱之人感伤寒易虚中夹实（人虚病实），强壮之人得劳倦则实中夹虚（人实病虚）；又有正气素虚之人常有疾病复发和继发，则呈现新旧夹杂的兼夹得病即“旧有他病，新病方发，旧病亦发”，故而常有脉、证不符。

除此之外，还有一类特殊情况，即阴阳格拒。当阴阳格拒之时，往往有寒热必见之像，但这并存的寒热实际是有真假之别的正所谓“内外异情”。而脉必无法出现寒热并存之像，此时脉证便不相符。

再比如，疾病传变有快有慢，甚则传遍迅速，例如外寒里热的大青龙汤证，虽有脉浮紧，但却有烦躁等里热征象，此时“一时病势未定”必导致脉不能完全统领证，故而出现脉证不符。

另有患者感冒初期或出现乏力、或出现鼻流清涕，虽无恶寒脉浮但仍需以表证论治，或桂枝汤，或小柴胡汤。此所谓“轻病未现于脉”。

以上即所谓证与脉不符。

四

上文写道证有与脉不相一。那么我们再说说，脉诊在临床诊疗实际上的必要性。

一同事，张某，反复咳嗽，几有转变为过敏性的可能，受异样气味刺激易引发。以小柴胡汤加干姜、五味子、百部治疗。偶有一次，发作后自主服药无效，而脉诊显示脉浮，故而得知有外感，拟桂枝加厚朴杏子汤愈。现此患者，多次流感来袭，仅微微咳嗽几次未曾得病和加重。

又一同事，也是张某，感冒咳嗽，拟半夏厚朴汤合三子养亲汤加细辛3剂。愈后继则出现鼻流清涕，量多似水，脉诊显示沉弦知其不是表证。以麻黄附子细辛汤温振阳气，补中益气汤升提中气。

由以上两则案例可知，脉诊在诊疗中尚能起到鉴别诊断的作用。

五

正如第一部分内容所述，在四诊或者是说脉诊未成形前，诊疗活动依然在有序进行。可知某些疾病并非非得“凑够”四诊才能下诊断拟处方，要不然也不会出现“但见一证便是，不必悉具”的柴胡证，这便是肖相如老师眼中的“特异性方证”。所以，脉诊没那么重要，没那么神奇！

当然“存在即是道理”，脉诊的存在和应用有其科学性。脉诊可推天命之顺逆，知病情之佳恶，据其脏腑生克生理可审脏腑之生克病理。脉诊的背后是中医的“天人一体观”、“整体观念”和“藏象理论”以及“五行的生克制化”。

但，脉诊对于疾病诊断和治疗也是有其局限性的。正如第三部分所言，因为脏腑功能的规律性和疾病发展的不可琢磨性两者之间根本不会出现统一，加之感病之体的正气各有盛衰，正所谓“兵无常势，水无常形”，所以脉、证不一并非个例而是普遍存在的。这种情况下，必须对脉诊有所取舍，否则便会延误时机，造成失治误治。

但即便如此，脉诊自有其独特作用。便如第四部分的两个案例，便是靠脉诊确定其治法，得以获效。所以脉诊的合理取舍、运用在临床上是至关重要的。

故而徐灵胎说道：“故以脉为可凭，而脉亦有时不足为凭。以脉为不可凭，而又凿凿乎其可凭。总在医者熟通经学，更深思自得，则无所不验矣！若世俗无稽之说，皆不足听”。

所以为医者，绝不得因其“推测偶中”便“以此欺人”，更加不能因此而误导大众神化脉诊。中医决不能往“形而上”的路子上走，而是让中医能治好病，让大众懂点中医。

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