同是参保人报销比例却不一样

同是参保人报销比例却不一样

老李和老黄是一家三级医院同一间病房的病友，今天他们一起去办理了出院手续。

老李：这次住院，医保合规医疗费用给我报销了82%，省了不少钱呢！老黄，你得报了多少呀？

老黄：我只报销了60%，你为什么是82%呀？

老李：你参加的是什么医保？

老黄：我参加的是城乡居民医保。

老李：哦，我参加的是职工医保。

老黄：同样是参保人，为什么医保报销的差距这么大呢？有什么区别？

同是参保人报销比例却不一样

问题（1）

在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。根据规定，职工医保和城乡居民医保是实行分类保障的，待遇与缴费挂钩。由于职工医保与城乡居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，贵港市职工医保缴费由单位和个人部分组成，机关事业单位的单位和个人部分缴费率合计为9%，企业的单位和个人部分缴费率合计为9.2%，以个人身份参保的缴费率合计为8.7%，上述几种类型年均缴费均要几千元，城乡居民医保年人均缴费只有几百元（如，2020年度城乡居民的医保缴费是250元，2021年度城乡居民的医保缴费是280元），因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例也不同，职工医保的报销比例要高于城乡居民医保。比如，贵港市的参保在职职工，在贵港市三级定点医院的合规费用可报销82%，参保的城乡居民，在贵港市三级定点医院的合规费用可报销60%。

问题（2）

在医疗机构和参保类型都相同的情况下，在职职工和退休职工报销比例有区别。一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。以贵港市为例，同一级别的定点医院，退休人员的住院医保合规费用报销比例比在职职工的高3%。

问题（3）

参保类型一样的人员在不同等级的医疗机构，报销比例也有所差异。国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此，同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。以贵港市城乡居民基本医疗保险为例，在贵港市统筹区内一级及以下基层定点医疗机构住院的（合规费用）报销比例是90%，在二级定点医疗报销比例是75%，在市三级医疗机构住院报销比例是60%；经过转诊备案在自治区及省直三级定点医疗机构住院报销的比例50%，未经过转诊备案在自治区及省直三级定点医疗机构住院报销的比例40%。所以，在基层医院报销比例更高。

问题（4）

是否连续缴费对报销也会有影响。以贵港市为例，参加城乡居民基本医疗保险人员中断缴费1年以上，在次年1月1日至12月31日期间缴费的，其基本医疗保险待遇享受从参保缴费后第3个月1日起计算，但如果在当年的集中缴费期9月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民医保费的，其基本医疗保险待遇享受从次年1月1日起计算。职工医保缴费中断缴费的：中断缴费三个月内办理职工医保补缴的，职工医保关系不中断，从缴费到账之月起才能按规定报销，补缴欠缴期间发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付；中断缴费超三个月再续保的，从缴费到账之日起180天后方能按规定报销，补缴欠缴期间的发生医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

同是参保人报销比例却不一样

通过了解，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。在医疗机构等级相同的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。