《火神派医案3》咳、咳、咳，，，大剂量“附子”验案欣赏

剧烈咳嗽(肺气肿、肺心病)

杨某, 女, 73 岁, 2007 年 11 月 16 日初诊。 主诉:患慢性支气管炎 12 年, 冠心病及高血压病近 10 年。 平素稍受凉或劳累即咳嗽, 每次均久咳难愈。多年来反复发作, 2002 年病情加重, 住院诊断为“ 阻塞性肺气肿” ;2004 年诊为“ 肺源性心脏病” 。 经常剧烈咳嗽, 迁延日久。 去年到某中医院就诊, 某医诊为肺热、血瘀, 所投方药中均有石膏、黄芩及大剂量丹参。服药半年多, 患者不但咳嗽依然反复发作, 且双下肢发冷。 平时若坐时间稍长(约 30min), 即感双下肢寒冷, 似泡在冰水中一般, 随即喷嚏大作, 清涕不止, 咳嗽发作 。 有时咳即遗尿, 甚则大便自出, 苦不堪言。 故经常陡生恐惧, 有将死之感。 刻诊:患者畏寒, 手足冷。 咳嗽频作, 咳即汗出, 痰滞难吐, 肢体酸痛, 面浮而晦暗, 下肢肿胀, 头痛而昏, BP160/98mm Hg , 胸闷心慌, 神疲乏力。 小便较频, 大便不畅。 脉沉紧而滑, 重取无力, 舌体胖, 舌质晦暗少津, 苔白厚腻。

辨为风寒内伏, 痰饮犯肺。 以小青龙汤加杏仁, 散寒化饮, 宣肺祛痰;

二诊:上方服2 剂后, 头痛肢体酸疼减轻, 咳嗽较畅, 吐稠浓痰较多, 胸闷亦减, 大便较畅。 但仍畏寒肢冷, 汗出以头颈部较多。 脉沉迟而滑, 重按弱, 舌淡而晦, 白腻苔稍减。 此阳虚肺寒, 痰饮未净。治当温肺助阳, 化痰止咳。 以麻黄附子细辛汤合二陈汤加味。

附片(开水先煎 2h)40g , 炙麻黄 9g , 北细辛 5g , 陈皮 10g , 法夏15g ,

茯苓 12g , 杏仁 8g , 甘草 6g 。

三诊:服上方 2 剂后, 恶寒减轻, 吐大量泡沫痰, 咳嗽减缓。 但下肢仍冷, 颈、胸部出汗较多, 不时喷嚏。 脉沉迟而弱, 舌淡苔白。 此肺寒未净, 心肾虚阳未复, 当扶助心肺之阳, 温肺止咳。 以四逆汤合二陈汤加味。

附片(开水先煎 2h)60g , 干姜 12g , 陈皮 8g , 法夏 15g , 茯苓15g ,

北细辛5g , 炙远志 12g , 甘草 6g 。

四诊:上方连服 3 剂,咳嗽及诸症渐减。 因外孙生病及春节前较劳累, 1 个月未就诊。 近日因复受凉, 咳嗽又作。 自服以上初诊及二诊方多剂未效。 连日来咳嗽剧烈, 昼夜不停, 彻底难眠。 症见患者咳嗽频作, 喉痒即咳, 咳即尿出, 畏寒甚, 下肢冰冷而浮肿, 面浮而晦暗, 头昏, 汗出多, 内衣湿透, 胸闷心悸, 复生恐惧之感。 脉沉细尺部弱, 舌质极淡而晦, 苔白根部白腻。 综观脉证, 此咳嗽日久, 不但耗散心肺之阳, 且累及于肾, 至肾气肾精俱虚, 摄纳失权。 当助心肾之阳以益肺主气之力, 涩精固虚以复肾纳气之功。

以四逆二陈汤加味。

附片(开水先煎 2h)80g , 干姜15g , 陈皮 8g , 法夏 15g ,

茯苓 15g , 炙远志 12g , 枣皮 18g , 黄精20g , 甘草 8g 。

1 剂后 , 咳嗽大减, 夜间未咳, 熟寐。 连服 4 剂,诸症悉平。 可喜者, 多年之高血压亦下降正常。 精神渐增, 心绪舒畅。 至今已半年未患咳嗽病。

按:此患者咳嗽之剧烈, 临床罕见。 该证虽是由肺系病迁延日久, 反复发作, 累及心肾而至, 但与曾服大量清热凉血之剂达半年不无关系。 致使患者雪上加霜, 下肢冰冷, 一派阴寒无阳之象。 如此阳虚剧咳之证, 经温肺助阳, 初见寸功。 然冰冻三尺, 不但阴寒凝重, 阳气衰微, 且肺肾之精气亦虚损。 故仅破冰解冻, 温寒助阳, 效必不佳。 四诊抓住心肺阳虚, 肾精耗损之病机, 以助阳益气, 补肾涩精为治, 方取得满意疗效。方中妙在加入枣皮、黄精二味, 枣皮具补肾涩精、固脱补虚之效, 黄精有润肺补肾、益气生津之功。

本文选自《云 南 中 医 中 药 杂 志》，作者顾树华，系火神派名家吴佩衡传人（吴佩衡之外孙）。