屁屁保卫战-隧道法切除直肠紧邻肛缘侧向发育型肿瘤一例

患者，56岁，一月前体检肠镜发现直肠侧向发育型肿瘤，0-IIa型病灶，范围约5-6cm表面粗糙颗粒样，局部增生呈结节状伴糜烂，病变口侧缘边界清楚，肛侧缘紧邻齿状线，病变累及肠腔四分之三周。活检病理提示绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。术前完善检查提示符合内镜下治疗指征。2021年4月30日于全麻下行ESD治疗。内镜进一步观察见病变肛侧紧邻齿状线，且患者合并混合痔。NBI辅助确定病变范围，以氩气标记病变边界，肛侧端距病变边缘3mm，其余部位距病变边缘5mm，黏膜下注射，使病变抬举，以flush刀自肛侧端沿标记点外侧环周切开周围黏膜，以暴露黏膜下层，采用隧道法自肛侧端开始进行病变剥离，因患者合并混合痔，故肛侧端血供丰富，采用边切边凝方式，术中无出血发生。直视下以flush刀沿固有肌层表面剥离病变，并完整切除病变。术后将切除病变展平固定于平板上，测量大小后以中性甲醛液固定送病理检查。 病理类型根据WHO 消化道肿瘤病理分类标准及维也纳标准。术后常规禁食、补液，患者无腹痛、腹胀和便血，无会阴部和颈部皮下气肿。术后第1天 禁食，第2天进流质，第3天进食温冷半流质，无不适，予出院，嘱术后3月门诊复诊，复查肠镜。 2021年5月6日整块切除后标本病理显示管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局灶小区伴高级别上皮内瘤变，基底切缘及各侧切缘均阴性。

LST 最早由日本学者kudo提出，由于其病变形态和发生发展上有一定的特殊性，不同于一般的结直肠黏膜来源的隆起性病变，所以将它作为一类特殊类型的肿瘤进行研究。LST包括LST-G病变及LST-NG两大亚型，前者又分颗粒均一型和结节混合型，后者分为扁平隆起型和假凹陷型[1]。LST病理上表现最多的是绒毛状腺瘤特征，最少见表现为锯齿状腺瘤[2]。 各种类型病理结构尚混有不同程度的不典型增生，严重者可出现癌变，甚至呈现浸润癌的特点[3] 。临床实践表明，与 EMR相比，对大于2cm 的LST病变，ESD能最大可能实现一次性、完整大块剥离，为术后病理学检查提供一个完整的准确的组织标本，同时又能够显著降低病变局部残留和复发率。Toyonaga等采用ESD方法治疗LST，其病变整块切除率为99.2%和完整切除率为98.1%，完整治愈切除率为89.9%[4] 。因此，ESD是目前治疗符合指征的LST的首选微创治疗办法。本例为典型的直肠LST患者，病变范围大，病变肛侧缘紧邻齿状线，如行外科治疗，则需切除肛门，行人工肛门，大大降低患者今后的生活质量。此时，内镜下治疗的优势尽显，能够完整保留肛门及其功能的同时，创伤非常小，术后72小时患者便安全出院。

随着内镜技术的发展，消化道良性肿瘤、早癌的内镜下治疗因其微创、花费低、住院时间短的优势，越来越受到患者及医师的青睐。

参考文献

1. Kudo S。 Endocsopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy，1993，,25:455-461.

2. Rozen P, Brazowski E. Flat colorectal neoplasia: identification pathogenesis and clinical significance. Dig Liver Dis,2003,35(3.):135-137.

3.Kim BC, Chang HJ, Han KS, et al. Clinicopathological differences of laterally spreading tumors of the colorectum according to gross appearance. Endoscopy，2011，43(2):100-107.

4. Matsuda T, Gotoda T, Saito Y, et al. Conio M. Our prespective on endoscopic resection for colorectal neoplasms. Gastroenterol ClinBiol 2010,34(6-7):367-370.