品医案，学伤寒｜中医的阳明腑实不只包含三承气汤证，还有保和丸

一说到阳明病胃家实证，学过《伤寒论》的朋友第一反应就是阳明病的三承气汤证，就是阳明腑实证，临床表现为腹部胀满疼痛，不大便，谵语，烦躁，甚至出现神志不清胡言乱语。

其实现在临床上能够遇到真正病情发展到阳明腑实三承气汤证这个阶段的病例还是在少数，尤其是大承气汤证。大部分在阳明腑实形成的前期就已经出现非常明显的临床症状了，因为我们的人体是有一定调节能力的，在身体出现能量过负、能量过少或者能量分布不均匀的时候，身体都会有相应的症状出现来提示我们要进行生活作息或者饮食习惯的调整。

除非患病的人本身视而不见或者被其他症状、事情所蒙蔽没有察觉到这些变化，才会出现错失治疗疾病最佳治疗时机的问题。如果关注自身健康状态的话，都会采取相应的措施去解决问题。

就拿阳明病来讲，中医的阳明病主要是指胃肠腑的受纳功能出现问题导致的疾病，有先天的内因，比如先天胃肠腑消化能力偏弱。也有后天外在的因素，最常见的就是饮食的不规律。由于我们每天进食的食物种类、数量不一，每个人的食欲和代谢量也有明显差别，所以在出现器质性病变之前很难用仪器检测出来具体哪个部位的物质层面到底发生了什么变化。

这种未知其实包含两个方面的问题：一是不存在物质层面的改变，只是人体器官功能上的异常状态。二是物质层面上有非常细微的差别，现代技术还检测不到这个层面，而且就算检测到也不一定有相应的治疗方案。

好在人体是有温度有知觉有自我保护机制的，只要你关注肯定能看出端倪。要是掩耳盗铃，就只能养病，待病成之后再用药了。实际上，大部分人是无法忍受这些症状存在的，比如下面这个病人：

2020.5.27 周三，我的门诊上来了一个彪形大汉，候某，63岁。

自诉胃脘腹胀满反复出现已经有3年多的时间了，之前类似的症状也犯过，只不过吃点西医调节胃肠动力的药物就好了。这次不知怎么回事已经持续了近一个月的时间，在北京多个三甲医院都检查了并无消化系统指标异常。照之前的西药吃了不管用，又去三甲中医院挂了专家号开中药，吃了一周的药仍然腹部胀满难忍，影响睡眠。平时根本吃不进东西去，至今日已经有一周没怎么吃东西了，及时吃也是强迫自己吃一口。但奇怪的是，即使不吃饭他也不饿，而且身上也不疲乏不累，大便也正常。

诊其脉左弦，右关脉独浮且滑数有力，舌质红，苔白厚。

我辨此证为由于宿食累积，影响胃主受纳腐熟食物的功能异常导致的阳明腑实证。通俗点讲就是胃这个储存食物的仓库被装满了，已经装不下其他东西了。好在病人素来体质较强，并没有出现胃强脾弱的麻子仁丸证，也没有阳明腑实化热影响正常的大便排泄，转化为三承气汤证。

所以处方保和丸+四逆散+良附丸+木香、砂仁、鸡内金。7剂，水煎服。日一剂，刚开始如果喝不下可以一天分数次频服，比如6次8次10次都可以。待到食欲少增再按照常规剂量服用。

病本在阳明胃腑，由饮食积滞而起，故首选保和丸去其标实，病程日久，土虚引木来乘克，故加四逆散疏肝解郁为佐制，减少阳明胃腑的外在压力。问诊期间，病人自诉之前有常服冰镇啤酒的习惯，而且近期发病之前天天喝冰啤酒，故加入高良姜、制香附温胃散寒，恢复胃腑阳气，再加入鸡内金软坚化滞。虽然病人整体证候表现并无脾虚的明显之象，胃中积累过多宿食已然是脾虚不能运化的象征，故加入木香、砂仁健脾理气，同时也帮助消化食滞。

病人周日来复诊，自述服药两剂胀满疼痛大减，已无所苦。其人欣喜若狂，直呼“医术高明”。虽然表现形式稍有浮夸，但这是一个确切的利他行为。在众多候诊病患面前无疑又是一次活广告强心针。

原因很简单，本人90后，年纪轻轻，资历尚浅，即使经人介绍来诊，候诊者众多，亦不免心生疑虑。有这样鲜活的成功医案，无疑能够让新来的候诊者对我多一份信任，疾病也能好的快一些。也因为信任才能让他听从我的建议和医嘱，正确服药调护，医患合作，共同引导疾病向愈。所以对于这个赞誉我也欣然接受，总比把病人推出去再受一圈罪好吧。

复诊未再开药，嘱其将剩余的药物服完即可。但要注意不能吃饱饭，每顿饭吃个七八成饱即可，且不可饮冷饮，少食油腻酒肉。否则，脾胃功能初复，再进以大量食物，容易产生新的积滞，发生反复。

以上这个病例没有进一步往严重程度发展主要取决于三个方面原因：1.患者重视，身体出现明显不适的时候去检查，即使检查没问题也在寻求解决问题的办法。2.病人身体素质尚可，没有由于积食日久发生其他病理变化。3.外在病因相对稳定，病人没有我行我素，该吃吃该喝喝，加重积滞的严重程度。也没有任其发展，居家自行消化。

最后，还是要建议大家在身体出现症状的时候及时就诊，即使实验室检查各项指标正常仍然有必要借用中医的方法让自己的身体处在最佳的生理状态。否则就会由养生变为养病，待病已成形，则莫药能救，晚矣。

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