如何快速辨证用经方？“六经七证二元辨治法”（下）

毛进军 肖相如频道

导读：今天继续学习毛进军先生的“六经七证二元辨治法”。

上篇：如何快速辨证用经方？快学习“六经七证二元辨治法”（上）——六经本证的辨证

今天继续说六经病证兼夹证（第二个证的元素）的辨证。

01

兼夹证的基本辨证思路

兼夹证是辨证的另一个证的元素，或称证的单元。

刚才已经说了，人的病证（症）是复杂多变的，辨六经，辨方证，还要注意顾及到病证所夹杂的兼证。

在病变过程中，水、湿、痰、饮、郁、瘀、痞这七个兼夹证，或兼夹一种，或兼夹二种，或兼夹三种以上，是非常多见的，这个水、湿、痰、饮、郁、瘀、痞既是发病的基本因素，又能加重病证的进程。

经方大师胡希恕先生有一篇“论食水瘀血致病”（冯世纶教授主编《胡希恕讲伤寒杂病论》），其中就谈到了食毒、水毒、瘀血可致疾病。

胡老认为，食、水、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因。

人之所以发病，概由于患者的机体隐伏有食、水、瘀血三者中的一种、二种或三种的自中毒，减弱其抗病功能的结果。

实际上，这个食、水、瘀血不仅是患者机体隐伏的发病原因，而且是参与病证的病程进展的基本病机。

受胡老的启发，我在临床上总结出了水、湿、痰、饮、郁、瘀、痞这七大兼证的理念。

因为，人们之间存在着个体差异，感邪轻重的不同，每个人的体质状况不同，即使是同一种病，在每一个人的身上所表现出的症状的轻重，病情发展和传变情况也都有较大的差异，所以证候的表现不仅有阴阳寒热虚实的错杂，而且有水湿痰饮瘀血的相互夹杂，或者存在着气机的郁滞逆乱。

这样一来，我们在辨方证时，除了辨明六经病证本证之外，还要注意一些兼夹证的存在，再详细辨清主证所兼夹的这七种兼夹证中的一种，或两种，或三种以上常见的证的病机，这样，辨证就更加完善。

在治疗时，选方用药既要针对六经本证这一个证候元素，也同时兼顾到兼夹证这一个证候元素，就更加对证了。

这就是“六经七证二元辨治法”，很切合临床实际。

接下来，具体来谈谈这个兼夹证的病机。

02

水、湿、痰、饮证

正常的水津是人体生命的根本，而“水能载舟，亦能覆舟”，如果人生病了，体内的寒邪过盛了，水不化气，气不化津，则正常的水津输布之处，就会演变为病患之所，成为异常的水邪。

这个水邪致病，是由水液停聚演变的不同而异，主要表现为水、湿、痰、饮四种。

水、湿、痰、饮同源而异流，都是人体水液代谢障碍，即人体津液的运行、输布、传化失调而形成的一种病理产物，又是一种致病的因素。

这个水、湿、痰、饮四者都是体内真阳亏虚，阴寒内盛，水不化气所致的阴邪，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。

简单来谈谈水、湿、痰、饮四者具体的致病特点。

（一）水邪致病的基本特点

水邪致病，范围甚广。因为，水邪变动不居，上下表里，无所不到。

水为有形之邪，水液输布失常，在表则泛溢肌肤而表现为水肿，在中上焦表现为腹部胀满、呕逆泄泻等证候，在上焦表现为眩晕昏冒心悸咳喘等证候，在下焦表现为小便不利等证候。

（二）湿邪致病的基本特点

湿性重浊黏滞，最易阻遏气机，损伤阳气，发病多迁延难却。

湿邪侵及人体，常留滞困阻于脏腑经络，阻遏气机，致使气机升降失常，经络阻滞不畅，出现头重如裹，全身以及四肢酸懒沉重，胸闷脘痞，小便短涩，大便不爽等证候。

（三）痰邪致病的基本特点

常言道，怪病多痰，久病多痰。

痰邪的生成途径有多种。

素体阳虚，或年高久病，或劳欲过度，真阳不足，水液失于气化转输，停聚为饮，变生痰浊。

气虚血行不畅，津液代谢障碍，气机阻滞，湿浊内停而生痰。

血瘀日久化火，煎熬津液而成痰。

脏腑功能失常而生痰。

如饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，或忧思劳倦伤脾，以致脾气虚弱，健运失职，湿浊内停，积聚成痰；

或肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生痰；

或肾虚不能化气行水，水泛而为痰；

或肝气郁结，气郁湿阻而生痰。

浊脂化痰。浊脂即是异常的脂膏，是正常的脂膏不为人体所利用而蓄积的病邪。

综上所述，痰邪就是水湿津液凝滞的病理产物，特性是稠厚黏滞，“痰者，稠而极黏”（清·周学海《读书随笔》），也就是说痰有黏腻、阻滞的特性和致病特点。

痰邪侵及人体，常“随气升降，无处不到”（元·朱丹溪《丹溪心法》），形成种种疾病，元代医家朱丹溪对此体会的非常深刻，他在《丹溪心法》中说道：“百病多有兼痰者，世所不知也”，这的确是事实。

这个痰邪可黏滞于人体的任何部位，并以其有形之质而成阻滞不通的诸多证候，不通就会造成局部气血津液不畅，脏腑组织经络失于荣养。

如痰邪能与血结而使血流黏聚变稠而成瘀，可造成诸多疼痛的证候。

痰邪黏滞于气道，可造成咳嗽、哮喘、短气等证候。

痰邪迷闷神窍，可使神机逆乱而造成癫、狂、痫、昏仆等证候。

痰浊黏滞于心脉，阻滞心气，可造成心悸怔忡等证候。

痰性的黏腻还最容易聚邪碍正，与其他病邪合邪，而成痰湿、痰瘀、痰火等为病，并且痰邪致病，因其黏滞性往往使病情缠绵难愈。

总之，痰邪致病是非常的广泛的，俗称痰邪致病有八大证：咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛。

（四）饮邪致病的基本特点

饮也是由于真阳不足，阴寒内盛，不能蒸化水液成津液而形成的病邪，饮邪是清稀的，多停留于胸腹四肢等处。如果机体进一步真阳虚衰，阴寒极盛，会形成水邪泛滥的病证。

饮证就是泛指各种水饮所引起的病证。由于饮与痰、水有许多相似之处，并在病变中有密切联系，所以饮证亦常称为"痰饮”或“水饮”。

张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中首创痰饮的病名，重点论述了痰饮的分类及四饮的主症，痰饮病分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。

清代医学家徐彬在《金匮要略论注》中说：“饮非痰，实乃有形之水也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中的痰饮病就是水邪所聚，其性属阴，偏于虚寒，三阴病都有水饮，水饮易伤阳气，遇寒则凝，得温则行。

痰饮，为四饮之一，是指水饮停留于胃肠所致的病证，主要临床表现：胸胁支满，胃脘有振水音，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头晕目眩，心悸气短，苔白滑，脉弦滑。

悬饮，是指水饮流注于胁下所致的病证，因上不在胸中，下不及腹中，故名悬饮。水饮之邪潴留于胁下，循经上逆射肺，会产生咳嗽并牵引胁下疼痛。

溢饮，是水饮阻于四肢肌表所致的病证，水饮流行在四肢，渗溢肤表，会出现身体疼痛，肌肉重滞等证。

支饮，是水饮停留于胸膈，影响心肺所致的病证，饮邪聚于胸膈，凌心射肺，肺失宣降，心阳被遏而咳嗽气逆，短气不能平卧。

水、湿、痰、饮四者还常常相合为病，在机体内外上下，或停留，或痹着，或上逆，或下趋，常随其发病部位的不同而产生多种复杂的病证，为病常变幻多端，最难医治。

所以，孙思邈曾说：“大凡水病难治”，《华佗神方》也说：“人生百病，最难者莫出于水。”

实际上，《伤寒论》的六经病大多就是在治水，在《伤寒论》的六经辨证中，水与三阴病的关系极大，三阴病都是以虚寒为主的。

如太阴虚寒，则水饮易于内停，少阴真阳不足，则不能化气行水，水寒不化津液等，所以三阴病水饮多见，正如刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》所说：“因水与寒，水与饮往往协同发病。水指其形，寒指其气，饮则指其邪。二者相因，故不能加以分割”。

胡希恕先生说：“仲景书中谓为湿、饮、水气者，即皆水毒之属”，所以，辨清这些兼夹证，对证选方和合方治疗，辨治更加完善。

简单举几个具体用药的方法，大家要学会举一反三。

如有水不化气，水湿不化津液，津液不布而渴、小便不利、水入则吐等证者，或水饮上逆而心悸眩晕等证者，可用五苓散。

如有饮停中焦，阻碍气机，心下胀满，水气上冲心胸而心下逆满、眩晕、肢体震颤等证者，可用茯苓桂枝白术甘草汤。

如有真阳不足，或真阳虚衰，不能温化水液，水饮上犯而心悸眩晕，水邪泛滥而腹痛下利，或四肢沉重疼痛，或水肿。或水盛血虚而肢体震颤等证者，可用真武汤。

如有内外湿邪痹阻，并兼有中风而身体肌肉筋骨疼痛较重者，可用附子汤，等等。

这些只是简单地举几个例子，具体用方还是要根据具体的兼夹证而灵活选用。

03

瘀血证

瘀血是指全身血脉运行不畅，或者局部血液停滞，或体内存在离经之血未能消散等所致的病理状态。

瘀血也称为血瘀。教科书上有关瘀血的定义为：凡离经之血不能及时排出和消散，停留于体内，或血行不畅，壅遏于经脉之内，及瘀积于脏腑组织器官的，均称为瘀血。

不少急慢性病证，特别是慢性久病基本上都兼有瘀血。瘀证是广泛出现于临床各科疾病过程中的重要的病理改变，是决定疾病发生、发展与转归的主要因素之一。

真正明确提出“瘀血”的名称，并详尽地提出辨治方药者，就是医圣张仲景。

在《伤寒论》、《金匮要略》上，治疗瘀血有几个非常有效的，并且适用范围很广的方剂：桃核承气汤、桂枝茯苓丸，当归芍药散和抵当汤，这些方子都可以据证合方应用。

经方大师胡希恕先生临证最擅长应用“桂枝茯苓丸”和“当归芍药散”这两个经方，常常据证灵活加减与它方合用，曾用大柴胡汤加桂枝茯苓丸，柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散辨治外感内伤的很多病证，特别在辨治冠心病和脑病时，更是将这两个方子活用到了炉火纯青的境界。

《伤寒杂病论》治疗瘀血的组方，严谨而灵活多变，疾病千变万化，瘀血兼夹证者并不少见，特别是现代危害人民身体健康的几大重要的慢性病，如冠心病、脑卒中、糖尿病，以及恶性肿瘤等，更是多见瘀血兼夹之证，特别是瘀血与痰饮互结为病。

所以，我们在辨治病证中，也必须注意辨明病证的瘀血兼夹证，以全面治之。

04

郁 证

当今，在现代社会生活变化莫测，物欲横流和充满诱惑的大环境影响下，竞争的压力，环境的污染，不良生活习惯等，都可以造成心理应激，包括怒、恨、怨、恼、烦等过激的情志因素，致使不少病证都兼有郁证，也就是情志不舒而致气机郁滞及气机逆乱的病机。

气为津血之帅，气行则血行津液化，气郁则可以造成气血闭阻，或津液输布、代谢障碍，或气滞痰凝，或气血逆乱，或气血津液耗伤，或郁而化火等证，致使脏腑阴阳气机失调，

如出现心情抑郁，或精神恍惚，易怒善哭，或焦虑不安，或失眠，或胁肋胀痛，或心慌头晕，或胸痹，或中风，或咽中如有异物梗阻等证。

所以，六经辨证也要重视郁证，可以据证应用四逆散，或半夏厚朴汤，或枳实薤白桂枝汤等合方辨治。

05

痞 证

《伤寒论》所说的痞证，是临床上最常见的病证，不仅可单独发病，而更多见于一些急、慢性病症的兼症中。

痞证的部位为“心下”，即胃脘部，因胃脘居于心之下，所以说痞的病变部位就是胃脘部。

痞证是患者的自觉症状，自觉心下窒塞胀闷不舒，但按之却柔软没有压痛，这个特点可以概括为：外无形迹，内无压痛，自觉痞满不舒。

正如《伤寒论》149条所说“但满而不痛者，此为痞”，154条所说：“心下痞，按之濡。”

痞证的病机，总由中焦气机阻滞，升降失常，寒热互结，也就是虚寒水饮与湿热互结，致使心下痞塞满闷不通。

主要是《伤寒论》第151条所说的：“但气痞耳”，这个痞证多见于少阳病和厥阴病。

兼夹痞证者，可用五个泻心汤合方辨治。

半夏泻心汤：功效为和中降逆消痞。这个方子以其寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，是治疗寒热错杂痞证的代表方。

生姜泻心汤：功效为和胃降逆，散水消痞。这个方子与半夏泻心汤基本相同，也属于辛开苦降甘调之法，主用于寒热错杂之痞证中偏重于胃虚不化水谷、水食停滞的证。

甘草泻心汤：功效为和胃补中，消痞止利。这个方子是半夏泻心汤加重炙甘草的用量而成，适用于寒热错杂之痞证中偏重于胃气虚弱、痞利都很重的证，重在调补中气以消痞止利。

大黄黄连泻心汤：功效为泻热消痞。这个方子以其轻扬之剂，清宣无形邪热，是治疗单纯热痞证的主方。

附子泻心汤：功效为泻热消痞，扶阳固表。这个方子以大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相伍，寒温并用，补泻兼施，是治疗热痞兼表阳虚证的主方。

根据六经七证的论述，抓住主证，顾及兼证，这就是二元辨证。

辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病，再辨清属于上述七个兼证中的哪一个兼夹证，或那几个兼夹证，就可以选方了，选出方证中最合适，最对应的一个方子，或几个方子合方，就完成了这个辨证施治的过程。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《经方心得：六经方证理解与临证》，毛进军著，学苑出版社出版，2011.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。

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