糖尿病的肥胖管理（ADA2019糖尿病防治指南）

肥胖是病，不仅是不美，关键是影响健康，与高血压、冠心病、糖尿病等密切相关，需要治疗。而控制肥胖，又能减轻上述疾病。肥胖的定义（不是你觉得自己胖就是胖）：BMI>24Kg/m²为超重，>28Kg/m2属于肥胖，还有中心性肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm。（BMI为体重指数，计算公式BMI=体重/身高的平方，身高以米为单位，体重以公斤为单位，腰围（WC）是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标,世界卫生组织推荐的测量方法是：被测者站立,双脚分开25至30厘米,体重均匀分配.测量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下缘连线的中点.将测量尺紧贴软组织,但不能压迫,测量值精确到0.1厘米。）

建议以健康为目的的减肥，而不是以“美”为目的的减肥。

8.1 每次就诊时应该计算BMI并记录在病历中。B

8.2准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，应该处方饮食、体力活动和行为治疗，以减轻体重的>5%。A(所谓“处方”，应该是让医生给出一个饮食、活动的方案，以减轻体重超过原来体重的5%)

8.4 饮食应该个体化，因为如果提供相同的热量限制，即使蛋白质、碳水化合物和脂肪的含量不同，但在减轻体重方面的效果是相同的。A（控制饮食非常重要，根据本人经验，采用减少进食碳水化合物的方式，尤其是晚餐，减少吃主食，可以减重，同时配合运动，才能减肥，也可以参考执行“地中海饮食”、DASH饮食等，DASH饮食是由1997年美国的一项大型高血压防治计划（Dietary Approaches to Stop Hypertension；DASH）发展出来的饮食，在这项计划中发现，饮食中如果能摄食足够的蔬菜、水果、低脂(或脱脂)奶，以维持足够的钾、镁、钙等离子的摄取，并尽量减少饮食中油脂量(特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂)，可以有效地降低血压，因此，现在常以DASH 饮食来作为预防及控制高血压的饮食模式。）

8.5 对达到短期体重减轻目标的患者，应该处方长期（≥ 1年）全面体重维持计划。这种计划应该提供至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高水平的体力活动（200～300 分钟/周）。A （持之以恒才能减肥）

8.6 为达到体重减轻 >5%的目标，处方极低热量饮食（≤800千卡/天）短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B（糖尿病病人减少进食的同时应监测血糖，避免发生低血糖，另外2017中国2型糖尿病防治指南建议1年内减少体重的7%-10%，争取达到正常的BMI和腰围）

8.9 对某些BMI ≥27 kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物配合饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A （千万不要迷信减肥药，这些药要么副作用大，要么夸大疗效，减肥唯一的最好的办法还是“管住嘴、迈开腿”）

8.10如果3个月后患者对减肥药物的应答<5%，或者任何时间有安全性和耐受性的问题，应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。A

8.11 对于BMI>40 kg/m2（亚裔美国人 BMI>37.5 kg/m2）的成人 2 型糖尿病患者（无论血糖水平和降糖药物如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2（亚裔美国人BMI32.5-37.4 kg/m2）尽管通过生活方式和药物治疗血糖仍然控制不佳者，应该建议代谢手术。A（太肥的人应该考虑手术，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”，2017中国2型糖尿病防治指南中代谢手术的适应症为：年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病（HbA1c>7.0%）或伴发疾病并符合BMI≥32.5kg/m2的2型糖尿病患者，可考虑代谢手术治疗，27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术；代谢手术有很多种，最常用的是通过腹腔镜切除大部分的胃）

8.12 对于 BMI 30.0-34.9 kg/m2（亚裔美国人 BMI 27.5-32.4 kg/m2）尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，应该考虑代谢手术。B