《寓意草》阐微（1）

医者意也，贵在思虑。《寓意草》是一部阐述临证思虑、分析疾病源头，审因用药的医案集，清代著名医家喻嘉言著，其识病清晰细腻，用药知常多变，非一般医家所及。

喻嘉言先生开篇提出了“先议病后议药”，驳斥了“先入为主”、“套方套药”的僵化临证思维，他的医案辨证细致、深邃，用药灵活圆通，堪为清代中医大家！

“从上古以至今时，一代有一代之医，虽神圣贤明，分量不同，然必不能舍规矩准绳以为方圆平直也，故治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也，识病则千百药中，任举一二种用之且通神。不识病则歧多而用眩，凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎？迩来习医者众，医学愈荒，遂成一议药不议病之世界，其夭枉不可胜悼，或以为杀运使然！不知天道岂好杀恶生耶？”

“ 每见仕宦家，诊毕即令定方，以示慎重，初不论病从何起，药以何应，致庸师以模棱迎合之术，妄为拟议，迨药之不效，诿于无药，非无药也，可以胜病之药，以不识病情而未敢议用也，危哉！《灵枢》《素问》《甲乙》《难经》无方之书，全不考究，而后来一切有方之书，奉为灵宝。”

阐微：

“然必不能舍规矩准绳以为方圆平直也”，汉代张仲景六经辩证，三阳与三阴的开、阖、枢，是规矩准绳，自古明医莫不遵之。阴阳五行流转变化、生长化收藏时运为规矩之道，五音、五色、五行、五脏以象统之，大医家运用出神入化，功力难以窥测。

“治病必先识病，识病然后议药”，“识”字把中医临证关键点道出，医家临证应独具慧眼，在繁杂、主诉、客观等病象中找出真正的病机，以及疾病变化趋势，不能被假象所迷惑。“议”字，揣摩分析取何药更适合疾病当下病机，“在千百药中，任举一二种用之且通神”，提倡用药精简，深明药性，

“不识病则歧多而用眩”，对于疾病认识不透彻，处方用药数十味，如分叉小路之多，看之发眩，鉴别中医高手与否，处方用药多寡是第一鉴别点，方子常超过10味的药绝不是大家。

“凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎？”世人喜滋补，恶攻伐，不深究虚弱根源，地黄、当归虽能滋阴补血，但质地厚腻，脾胃虚弱久服克伐其生机，无异乎毒药乎！干姜纯阳而大热，阴血不足体质，有伤目之弊！无偏性之药岂能为药？大黄苦寒，荡涤腹中热结，邪热祛而津液复生，故名急下存阴。

“迩来习医者众，医学愈荒，遂成一议药不议病之世界” 现在中医药大学，方剂学作为重点学科，烫头歌诀朗朗上口，经典医理悟透者又有几人？脾胃虚寒理中汤；脾胃虚弱四君子汤；气血不足八珍汤；心脾两虚归脾汤，以方套病此时代之潮流，疾病难治还是“病不识药不议”所致？脾胃虚寒发作有急慢，方药取之自有峻缓，急者峻药逆转，干姜、附子之辈用之，慢者时时缓图，益智仁、补骨脂脾肾当双顾之，以免土克水也。四君子汤参苓术草，虚弱为主者参草重用，伍以少量干姜化生阳气，湿气不显著者苓术可去之，识证立法、选药以人为本，灵活处之。

某某病秘方、验方，时下书店、媒体、网上如此流行，迎合病家当事者迷的急切心里，医者不学无术而备用，中医沦落为“对号入座”、“按图索骥”的“中医”，而不是辩证求因，审因论治的“中医”，二者有霄壤之殊！特别是某些“专家”为某种药物做鼓吹，耽搁了病人最佳的治疗时机，与杀手又有何异呢？某些国家正规医院，降糖1号、降糖2号，湿疹1号等等，参杂使用西药已是中医界公开的秘密，中医的灵魂是辩证论治，没有灵魂的中医能走多远。

“非无药也，可以胜病之药，以不识病情而未敢议用也，危哉！” 不识病与盲人走路有何区别？糖尿病、类风湿等固疾，医者闻其名而束手待毙，有用药者多是套用“秘方”、“验方”，如“盲人行路”，险阻多多，此医之过也！

识病者，病起寒暑、情绪、饮食心中明了，病在三阴？在三阳？在何经？在何脏？在何腑？定位、定性无疑，截断起病之因缘，“寒者热之”，“虚者补之”，“因其轻而扬之……”，取麻黄汗而行表，或取黄连行秋金之令……，攻破其证，症岂能立？顽疾大病奈何无证乎？

癸巳年小暑 张雷