照护糖友健康共照经典案例——‘知信行’一起改变糖尿病

“创新服务理念，照护糖友健康”

共照经典案例分享

通过个案分享、共照演讲，提高兰州瑞京糖尿病医院医护团队的诊疗技能和护理、营养、运动卫教团队的照护水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、科学、全面的共同照护服务。

患者基本资料

因喜欢旅游，出院后的王某常因不能规律服用降糖药，饮食习惯不良，暴饮暴食，且喜甜食等原因导致血糖控制极差。

2年前，因双下肢麻木、发凉、疼痛就诊于兰州瑞京糖尿病医院住院治疗。以下是各项检查结果：

入院后，被诊断为：2型糖尿病伴并发症，包括糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病，以及高脂血症、高血压3级（很高危）。给予胰岛素降糖治疗、降压、调脂、营养神经治疗等的治疗方案。

住院期间，王某被纳入了瑞京糖尿病共同照护的特色慢病管理模式中。在医生、护士、卫教师、营养师的共同照护下，血糖控制平稳，双下肢麻木、刺痛等不适症状好转。期间，卫教师、营养师经常到病房为他和家属讲解糖尿病防控相关知识，包括日常饮食控制、坚持规律运动，以及规律用药等。出院时，王某不仅深刻懂得了糖尿病防控的重要性，并掌握了一定的糖尿病自我管理知识。

出院后的随访中，我们了解到王某的依存性较之前有了明显的改善，能够按时服药、饮食控制、运动规律，定期监测血糖、血压、定期回诊等。遇到问题时，他也会主动与医生或卫教师联系沟通，血糖控制尚可。

从王某的回访记录中可以看到，在我们共同照护小组的努力下，他能做到定期及时回诊。

直到去年10月份，王某告诉我们说自己平时血糖控制尚可，但近期因家中一些事导致经常劳累，心烦意乱，血糖有了明显升高，且双下肢麻木、疼痛明显，严重影响活动及睡眠，要住院调理。

检查结果显示：王某的病情较为严重，糖尿病并发症多，包括糖尿病肾病III期、糖尿病周围神经病变（中度）、糖尿病视网膜病变II期、高血压3级（很高危）、高脂血症。住院时，给予胰岛素联合口服降糖药降糖治疗、降压、营养神经治疗、降低尿蛋白、改善微循环、保护眼底、调脂、抗凝以及配合中药治疗的方案。

住院后，我们再次对王某进行AADE评估，发现他目前存在有心理情绪困扰、高血糖急症等问题，针对这些问题，我们进行了相对应的卫教，诱导他说出内心的困扰和烦闷，倾听并给予安慰，并教给他如何处理日常生活中的高血糖问题。

作为一种长期的慢性疾病，糖尿病患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素之一，因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。

糖尿病共同照护，充分体现了“共同照护，长期维护，跟踪治疗，想患者所想，以患者满意为宗旨”的慢性病管理模式，而“知、信、行模式”是糖尿病共同照护中不可或缺的一部分。首先，让患者有足够的糖尿病知识作为基础；其次，要给予患者坚定信念可以管理好糖尿病；最后，通过一步步与患者建立良好的关系，从而达成目标。

共同照护系统记录了王某的各项检查结果，他用知识、信念、以及行为改善了自己的病情，从中可以看出王某的各项指标有明显的改善，尤其是尿白蛋白肌酐比值从之前的296.23降到了现在的59.23，其他各项指标也接近正常。

“糖尿病共同照护”让糖友得到了更加专业科学、精细化的管理, 帮助患者解决个性化的问题，更深层次的从患者角度，理解患者的痛苦，与他们并肩作战，一起改变糖尿病。