十年痛风，相信“沉疴下猛药”，他痛风发作频繁了！

陈先生痛风十年。陈先生49岁，第一次发作就知道那就是痛风，那已经是2011年的事情。他知道痛风是一种生活习惯病，于是自觉地调整起居饮食，让自己的生活变得健康，但他并未“征服”痛风。好在有良好的生活习惯垫底，一年发作两次，还挺有规律：春夏之交发作一次，秋冬换季又是一次。

陈先生并没有家族痛风史，三代以内也就他一个人患上了这个病。起初他并不愿意吃药，一来是嫌麻烦，二来还是怕药物有副作用。如果说得准确些，那就是他并不将自己当做病人，毕竟痛风只会时不时冒出来打扰陈先生平静的生活。毕竟他在生活方面已经比较注意，一段时间不发作，就认为已经控制病情了。

痛风患者有两大担忧，一是担忧尿酸盐结晶，二是担忧药物不良反应

但陈先生的痛风始终还是如期而至。熬了七八年，他终于还是下定决心到医院去看看。医生给他开了降尿酸的药物，一再叮嘱他要按时吃药，规范治疗。起初他照着医生说的，从小剂量开始逐渐吃药，可是感觉尿酸并没有降下来。这时他再次自以为是，自己加大药量，想通过捷径“除之而后快”。

“沉疴下猛药嘛。”陈先生告诉我，“既然是降尿酸，当然是越快降到正常值越好。”

“这样的结果您已经感受到了吗？”我问他。

“感受到了。”陈先生故作轻松，“要是没什么感觉，也不会找到您治病啊！您看，以前半年痛风急性发作一次，现在却一两个月发作一次。”

医生并不建议治疗疾病之初就采用“沉疴下猛药”的方法

有这个想法的可不止陈先生一个人。虽然多数痛风患者和陈先生一样，已经意识到了痛风反复发作的主要原因是在于血尿酸水平过高，导致尿酸盐结晶沉积在关节、滑膜和软骨。在痛风性关节炎发作的间歇期将血尿酸降下来，并维持在达标水平，才能解决痛风反复发作的问题。但是，患者对于降尿酸的认识却有不足之处。

降尿酸之初就大剂量用药、治痛风自行用药、多种降尿酸药物同时使用等等，导致急性痛风性关节炎再次发作的患者不在少数。《论语》有云：“欲速则不达。”痛风患者的降尿酸治疗，和其它疾病的用药一样：从小剂量开始，逐渐增加到合适的剂量；如果起初就下猛药，那么人体对药物的耐受性起点也会增高。

治病用药基本上都是从小剂量开始，逐渐增加到合适的剂量

降尿酸治疗，药物先对症使用，然后要用得妥当

痛风这种病，属于晶体性、代谢性、风湿免疫性疾病，有痛风患者常常会问我：“去医院看痛风，是看什么科呢？”其实现在有不少科室能看诊痛风，主要包括风湿免疫科、代谢科、内分泌科、肾内科、骨科等。无论哪个科室，治疗痛风这种疾病，首先还是从尿酸代谢机制出发，人为干预人体内尿酸的代谢，尽量使其变得正常。

目前来说，常用的降尿酸药物包括别嘌呤、非布司他和苯溴马隆。那么痛风患者的疑惑也就不期而至：“这三种药哪种药好一些呢？”其实这三种药物就安全性和降尿酸的作用来说，没有绝对的优劣；也因为其作用机制不同，在安全性、适应症和用药上都会有所区别。

现有降尿酸药物的临床意义与存在的问题

别嘌醇和非布司他属于抑制尿酸生成的药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成，进而降低血尿酸水平，主要针对的是尿酸生成过多型患者和（或）兼具尿酸排泄减少型的混合型患者。苯溴马隆属于促尿酸排泄的药物，主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。

别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的作用机制

因为不同的降尿酸药物针对的是不同类型的高尿酸血症患者，所以对于痛风的治疗而言只有对症施治，而药物本身并无优劣之分。目前现代医学仍然不能实现痛风的根治，痛风治疗的目标其实不仅仅是止痛，而是包括了以下六个目的：稳定血尿酸水平，尽快控制痛风急性发作，预防并发症发生，控制其他并存代谢紊乱性疾病，加强治疗中止尿酸盐结晶沉积引起的组织器官损害，稳定患者的健康状况。

通常来说，使用降尿酸药物的注意事项有不少，有一些常常会被痛风患者忽略，在谈到痛风患者不宜“沉疴下猛药”的时候，我们首先要注意到以下这八点：

• ①分清高尿酸血症类型再用药：高尿酸血症分为尿酸生成增多型、尿酸排泄减少型和混合型三种类型，不同的痛风及高尿酸血症类型降尿酸药物不同；需要在医生指导下根据病情选择单药或者药物联用进行治疗。

高尿酸血症的临床分型根据尿酸排泄和尿酸清除率判定

• ②痛风急性期不宜降尿酸：痛风急性期降尿酸，可能导致急性痛风性关节炎加重；一般在新近发作控制后2~4天，或者进入缓解期7~14天初始采用降尿酸治疗；如之前已经在服用降尿酸药物，急性期可以无须停用。

痛风急性期的主要消炎镇痛药物及作用机制

• ③从小剂量开始降尿酸：痛风及高尿酸血症患者在服用降尿酸药物时，需要从小剂量开始使用；2周后检测血尿酸水平，血尿酸不达标者，逐渐加量，但不要超过最大剂量；血尿酸达标并长期控制后需要逐渐减量。
• ④尽量早晨使用降尿酸药物：别嘌醇使用2~6小时后血药浓度达到高峰，非布司他半衰期为5~8小时，苯溴马隆作用时间长达40小时，早晨降尿酸治疗药效可以覆盖人体生成尿酸的时间段；为避免药物引起胃肠道反应，建议早餐后服用。
• ⑤注意大量饮水和碱化尿液：在服用降尿酸药物治疗的过程中，肾功能正常情况下建议每日分次饮用白开水在2500ml~3000ml，保持尿液排泄在2000ml左右；根据尿液pH值适当碱化尿液，保持尿pH值在6.2~6.9之间。

痛风患者除了多喝水外，还需要注意饮食与生活习惯

• ⑥注意服药期间的不良反应：服用别嘌醇需要注意重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解、剥落性皮炎等；服用非布司他需要注意心血管风险，服用苯溴马隆需要注意肾结石等，如果出现这些严重不良反应或其他不良反应，应立即停药并就医。
• ⑦青少年和老人用药需谨慎：青少年儿童痛风患者并不建议直接采用降尿酸药物，如确需用药请在医生指导下减半用药或按体重计算用药；老年痛风患者肝肾功能衰退，机体对药物吸收和排泄的能力也下降，降尿酸治疗上需要注意。
• ⑧减少用药类型：避免药物相互作用引起的不良反应，如果尿酸顽固居高不下，单用一种降尿酸药物无法让尿酸正常下降，可以考虑两种抑制尿酸生成药物合用、抑制尿酸生成药物与促进尿酸排泄药物合用、抑制尿酸生成药物和双重功能药物合用、降尿酸药物与碱化尿液药物合用，但需要在医生指导下用药。

使用降尿酸药物的常见注意事项

降尿酸快，急性痛风来得也快，还可能肝肾功能受损

痛风患者有和陈先生一样的体验吗？本来急性痛风性关节炎发作频率不高，或者说急性痛风的关节疼痛、红肿情况已经明显好转甚至已经恢复正常。但是吃了几天降尿酸的药物，突然以前疼痛的关节再次肿痛或其他关节也开始痛，有些程度相对较轻，有些却可能更严重。

这其中的原因，常常是初始没有小剂量使用降尿酸药物或擅自加大药物剂量造成的。这种疼痛的情况还需要和急性痛风性关节炎相区分，通常这种现象被称为“溶晶痛”，也叫“二次痛风”或“转移性痛风”。这种现象并不少见。

痛风石患者降尿酸过程中出现“溶晶痛”较为常见

“溶晶痛”的原因是什么？今天刘医生就给大家好好说说。不仅仅是痛风患者，普通人身体内也是有尿酸的存在，而身体各个部位的尿酸含量是不同的，比如四肢关节因为温度降低、酸性较强、容易负担较大的压力，所以尿酸含量就显得高一些；不仅如此，身体各个部位的尿酸浓度也不是固定不变的，各部位的尿酸时刻都会通过血液进行交换。

如果初始降尿酸就“下猛药”，那么血尿酸水平会“如愿”降低，但是会骤然下降形成尿酸梯度，尤其是组织液和关节滑液中的尿酸浓度突然降低，导致附着在关节滑膜或软组织中的尿酸盐晶体脱落。这些脱落的晶体一旦导致人体“启动”免疫防御，巨噬细胞就会试图进行吞噬，从而诱发关节局部的急性炎症反应，导致痛风再次发作。

降尿酸调理过程中溶晶痛的作用原理

有些痛风患者因为对“溶晶痛”不了解，可能出现继续将降尿酸药物剂量自行加大，或是放弃降尿酸药物治疗的情况。但是我们要注意到，其实问题并不在于降尿酸治疗本身，而是降尿酸的速度问题。容易诱发“溶晶痛”除了降尿酸药物剂量过大，初始使用降尿酸药物也可能导致。所以医生会强调初始降尿酸需要小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药预防用药。

降尿酸治疗刚开始就“下猛药”，可能导致的问题不仅有“溶晶痛”，还有一部分痛风患者会出现肝肾功能受损。无论是别嘌醇、非布司他还是苯溴马隆，其药物的不良反应就包括肝、肾功能损害；如果初始大剂量用降尿酸药物，就会导致药物蓄积来不及排泄从而造成肝、肾中毒反应，需要提出的是这样导致的副作用是不可逆的。

主要降尿酸药物对比

滥用降尿酸药物，副作用不可逆，后果不堪想象

其实痛风降尿酸的药物，如果正确规范使用，其严重的副作用发生率还是不高，甚至很低，而且多数副作用是可逆的。比如苯溴马隆造成的肾小管尿酸浓度上升形成尿酸性肾结石，可以通过长期降尿酸溶解或排出；比如非布司他引起的转氨酶升高或肌酐升高，减药或停药或指标会恢复正常。但是如果滥用药，所导致的不良反应或者毒性，如果发现不及时，就可能是不可逆的。

根据肌酐不同的临床分期

那么，使用降尿酸药物期间，需要关注或者说用药的技巧有哪些呢？刘医生的看法是，降尿酸时要长期关注肝肾功能，不要随意增减或者停药。

• 肝肾功能是调整降尿酸药物的依据：痛风本身和治疗痛风的药物都可能对肝肾功能等相关代谢器官造成损伤，所以要对肝肾功能进行定期监测。在使用降尿酸药物前，身体伴随明显肝、肾功能不全或其他脏器疾病的人群，应该根据检查结果确定合适的药量；在使用降尿酸药物时，及时定期检查肝肾功能，及时发现可能出现的肝肾毒性、减少药物剂量或停药，尽早予以保肝或保肾治疗。肝功能指标主要包括天门冬氨酸转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、直接胆红素等；肾功能指标主要包括尿素、肌酐、肾小球滤过率和内生肌酐清除率等。

检查肝肾功能是目的是了解痛风是否伴发肝肾功能损害和药物对肝肾的损害

• 不要自行随意增减或停用降尿酸药物：自行增加降尿酸药物可能出现“溶晶痛”或肝肾功能损伤；自行减药也可能导致尿酸骤然升高而出现急性痛风性关节炎发作。但是如果小剂量的降尿酸药物就能让血尿酸水平持续达标，并且血压、血糖、血脂等代谢指标都得到改善，可以在医生指导下尝试停用降尿酸药物；但是，停药后仍然需要改善生活方式、检测尿酸水平；如果尿酸出现再度升高的情况，就要考虑周期性服用药物控制尿酸。

降尿酸药物减量或停药的指征