痛风治疗，已经不是急性期止痛那么简单
痛风，已经是我们所熟知的一种风湿免疫性疾病，以前治疗痛风只在意急性期如何消除红、肿、热、痛的病症，现在治疗痛风则需要根据痛风发生、发展的不同阶段，进行分期、分级、联合、综合治疗。虽然是简单的八个字，但这其中确实颇有门道。
- 分期治疗，高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性痛风性关节炎期、肾病期都有不同的治疗方案；
- 分级治疗，也需要根据关节疼痛分级、关节肿胀分级、关节畸形分级、痛风石的分级采取不同的治疗手段；
- 联合治疗，需要根据痛风患者关节病变和肾脏病变的程度，病理变化不同，联合用药种类和剂量不同，采用不同的治疗方法联合；
- 综合治疗，在治疗痛风性关节炎的同时，兼顾高血压、脂质代谢紊乱、脂肪肝等多种疾病的多病同治、多病分治和优化组合的综合治疗。
持续降尿酸可以溶解关节初发痛风石或尿酸盐结晶
为什么治痛风？已经不是预防或减少痛风性关节炎急性发作那么简单，这只是现在治疗痛风的目标之一，除此之外，痛风的治疗目标还包括：
- 让血尿酸长久达标，有痛风石、慢性痛风性关节炎患者血尿酸长期控制在180~300μmol/L，无痛风石患者血尿酸长期控制在180~360μmol/L；
- 延缓或避免痛风造成的关节损伤，预防关节被侵蚀或出现关节畸形；
- 延缓或避免急、慢性痛风性肾病的发生、发展，延缓或避免慢性肾功能不全的发生、发展；
- 治疗或避免痛风的并发疾病如高血压、高血脂、高血糖、心血管疾病等；
- 尽可能去除已经形成的痛风石；
- 对已经沉积的尿酸盐结晶以一定速度溶解而不促发急性痛风发作。
痛风石患者需要去除痛风石，尿酸才能尽快达标
开始降尿酸治疗，痛风为什么发作频繁了？
在痛风的治疗目标中，“对已经沉积的尿酸盐结晶以一定速度溶解而不促发急性痛风发作”这一条，有不少痛风患者会心生感同身受的感觉。经常会有患者问我以下问题：
“刘医生，我痛风一年发作一次，为什么用上了降尿酸的药物后就发作了呢？”
“刘医生，为啥我尿酸降下来了，痛风发作反倒频繁了呢？”
患者的疑惑其实在医生看来并不复杂，但是不少患者可能因为刚刚降尿酸却出现了急性痛风，就会开始打退堂鼓。确实，“尿酸降下来，痛风却发作”这样的事，让人都会感觉得不偿失。但是，如果细究其原因，也许问题就能迎刃而解了。
急性痛风性关节炎发作机理模式图
一般来说，降尿酸过程中出现了急性痛风发作的原因主要包括这样四个方面的原因：
- 01|尿酸降得太快，出现溶晶痛：尿酸降太快，血液、组织液游离的血尿酸及沉积在关节及其周围组织的尿酸盐结晶所出现的动态平衡就会打破，组织液和关节滑囊液中的血尿酸降低后，就会导致附着在关节滑膜、软骨或软组织中的尿酸盐晶体崩解，脱落的尿酸盐结晶诱导产生一种叫白介素-1β的元素，会进一步激发炎症反应，导致剧烈疼痛。这被称为“溶晶痛”或“二次痛风”。
急性痛风关节疼痛情况
- 02|药物停得太快，出现尿酸升高：降尿酸药物的作用机制是抑制尿酸合成、促进肾尿酸的排泄、加速尿酸的分解，都是作用于尿酸升高机制的下游。一般来说，如果在血尿酸达标后就立即停用药物，就可能导致血尿酸再次升高，而且会突然飙升。我们都知道，尿酸水平剧烈波动是诱发痛风的根本原因，血尿酸突然上升难免就会导致急性痛风性关节炎发作。
药物降尿酸是目前比较常见的降尿酸方法
- 03|急性期降尿酸，出现疼痛加剧：急性期痛风患者的血尿酸情况有点奇怪，因为大量炎性因子产生和应激激素水平升高，肾代谢性尿酸排泄增加，所以该期患者血尿酸水平比平时要低60~100μmol/L左右。如果痛风急性期使用降尿酸药物，会使血尿酸浓度突然降低，会导致已经沉积在关节及周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，刺激关节腔或滑囊，从而加重痛风的症状和持续时间。
典型痛风发作出现的红肿和疼痛
- 04|日常生活没控制好，诱因导致痛风发作：如果只是采用降尿酸治疗，而没有进行生活调理相配合，那么在尿酸没有达到达标的情况下，血尿酸水平依然超过血液溶解饱和度，尿酸还是形成结晶沉积在关节及其周围软组织；在关节受凉、外伤、血尿酸浓缩、暴饮暴食、饥饿、作息紊乱、情绪失控等诱因的作用下，还是会出现痛风急性发作的情况。
尤其需要注意的是，“溶晶痛”常常出现在降尿酸治疗初期，对于痛风石患者、久治不愈的痛风患者或者尿酸居高不下的痛风患者而言，溶晶痛的时间可以长达一年之久；对于新陈代谢较快、尿酸平稳下降较快或关节尿酸盐结晶沉积较少的患者而言，一般是三~六个月。
溶晶痛的原理
降尿酸过程中避开急性痛风发作，七个方面缺一不可
我们不能因为降尿酸治疗出现急性痛风发作，就认为降尿酸治疗没有作用；我们也不能在关节痛时才想到降尿酸，而不痛时就不管不顾。正如我前面所说，痛风的治疗并不是任何时期的治疗方法都一样。而我们在降尿酸过程中，要避开急性痛风发作，就要在以上这些方面努力做到：
- ①选对降尿酸药物：目前降尿酸药物包括非布司他、别嘌醇等抑制尿酸生成的药物，苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物以及拉布立酶、普瑞凯希等尿酸氧化酶药物。有些患者一开始就使用尿酸氧化酶药物，但实际上这类药物仅仅用于传统降尿酸治疗无效或者口服降尿酸治疗不耐受的患者，而且不能长期使用；一旦停止使用就有可能导致尿酸回升。
不同降尿酸药物的作用机制
- ②降尿酸初期小剂量用药：快速降尿酸固然好，但是容易导致痛风急性发作。所以降尿酸药物从小剂量开始使用，让血尿酸平稳下降，而不是骤然下降。无论哪种降尿酸的药物，医生建议是在经过相关的血尿酸、血常规、尿常规和肝肾功能检查后，初始小剂量用药，2周后监测血尿酸水平，血尿酸不达标者再逐步加量，直至尿酸达标。
不同降尿酸药物的用法用量
- ③降尿酸治疗时预防用药：降尿酸治疗同时应给予预防急性发作的药物，有利于帮助患者实现血尿酸水平达标。预防性药物可以在医生帮助下选用小剂量秋水仙碱或NSAIDs类药物，持续时间推荐至少1个月，对于急性痛风发作3个月内、存在痛风石、慢性痛风关节炎者需要给予至少6个月的预防性治疗；对于无痛风石者，预防用药需要在血尿酸水平达标后3个月。
现有消炎镇痛药物的临床意义与注意事项
- ④血尿酸达标后逐步减停药：通常用药降尿酸规范治疗后，3~6个月时间血尿酸即可达标，但是医生不建议此时减药或停药。减药时机选择在血尿酸达标持续6个月以上，期间无急性痛风性关节炎发作，关节或肾脏沉积尿酸盐结晶溶解后考虑减药。减药通常是逐步减半，直至最小维持量时血尿酸依然达标，才在医生指导下停药。
降尿酸用药递减法
- ⑤急性期不建议降尿酸治疗：初始降尿酸治疗一般建议在急性痛风性关节炎期缓解后1~2周内进行，一般急性期根据情况采用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素解热、镇痛、抗炎缓解症状，此后再进行降尿酸治疗；使用降尿酸药物治疗过程中痛风发作的患者，不需要停用降尿酸药物。
急性痛风关节炎发作机制
- ⑥不要自行加用降尿酸药物：不同的降尿酸药物针对不同的痛风患者，一般来说并不建议起始降尿酸几种降尿酸药物连续治疗。如果使用1种降尿酸药物连续治疗3个月以上，且每日用量已接近最大量，血尿酸仍未达标或患者同时合并代谢性疾病，可以考虑别嘌醇+苯溴马隆，非布司他+苯溴马隆等进行治疗；但并不建议别嘌醇+非布司他联用。
痛风降尿酸的目标与联合治疗的考虑
- ⑦避开急性痛风发作的诱因：应该避免高嘌呤饮食、高果糖饮食、酒精饮料、劳累过度、关节损伤、关节受凉、一日三餐不定时定量、出汗过多不及时补水等可能诱发急性痛风发作的诱因，同时避免应用诱发发作的药物如利尿药、阿司匹林等。
避开急性痛风发作的诱因
通常来说，痛风患者如果规范降尿酸治疗，需要坚持、稳定地使用降尿酸药物，经过积极治疗后，痛风石可能缩小或溶解、关节功能可以改善、肾功能障碍也可以改善。
