罗先生痛风十四年，双手多关节长出痛风石

罗先生有痛风，痛风14年，双手还长出了痛风石。

什么是痛风石？痛风石是由于血清中尿酸浓度超过溶解度，导致尿酸以单钠尿酸盐结晶的形态沉积在软骨、关节、关节腔、肌腱等关节及其周围软组织，形成的由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶所形成的肉芽肿样物质。

围绕单钠尿酸盐（MSU）晶体中心核的痛风石细胞模型

罗先生手上长出的痛风石有多大呢？右手长出痛风石十多个，大的如鹌鹑蛋，小的如豌豆；左右也有四五个，稍微小一些。这还不是我见过长得最大的痛风石，曾经见过一位痛风患者，双肘长出的痛风石有鸭蛋大小。

典型的痛风石是黄白色的赘生物，形状也不太规则，一般在指间、掌指、跖趾、踝、膝等关节常见，耳廓也会有。通常而言，痛风石生长的部位主要在温度较低、酸性较强、经常运动或负担较重的部位。

罗先生双手手背、指间等多关节痛风石

罗先生长出痛风石已经有七八年，这并不特殊：30%未规律治疗痛风的患者在5年内就能形成痛风石，一般是在诊断痛风10年内出现。刚出现的痛风石，如果质地比较软，小于1.5厘米，给予积极的降尿酸治疗，让血尿酸长期维持在300μmol/L以下的达标状态，痛风石可以消退。这是因为痛风石形成时间较短，其中沉积的尿酸盐结晶还可以和血液中的尿酸自由交换，通过降尿酸治疗可以让痛风石中的尿酸盐结晶剥落和溶解，被吸收进入血液，再由肾脏排泄出去。

药物降尿酸治疗的起点和目的

康巴汉子喝了三十年酒，痛风发作也管不住嘴

罗先生来自甘孜州理塘县，说起来还是走红的丁真的老乡。甘孜州特产不少，虫草、贝母、鹿茸、松茸等。作为康巴汉子，罗先生自然不缺牛羊肉吃。罗先生长得比较英武而粗犷，古铜色的皮肤包裹着健硕的身体，就像人们传说的那样：“腰间系着青稞酒，怀里包着风干牛肉。”

甘孜州也有锅庄舞，这是当地的一种文化

一根风干牛肉干，一壶青稞酒，就能让罗先生在草原上放牧牦牛一整天。罗先生好酒，不仅仅是因为长期形成的习惯，而且是因为跋山涉水的“必需”。

他来看病时就告诉我：“刘医生，我喝酒的历史比痛风的历史长多了。每天一斤酒只多不少，有时候遇到节日还会喝到醉为止。”

罗先生喝了多少年的酒呢？45岁的他从15岁开始喝酒，酒龄30年。三十年间罗先生喝了多少酒呢？我们就按每天一斤酒算，罗先生起码喝了10950斤酒。

暂时不用羡慕这位罗先生的厉害，因为他的痛风也是“喝”出来的。第一次痛风发作，便是他和朋友们聚会，吃着牦牛肉火锅，喝着酒，一碗接着一碗。喝完回家，半夜右脚第一跖趾关节就疼得让他醒来。

不仅是白酒，啤酒也是导致尿酸高和痛风的诱因之一

罗先生说痛风急性发作时的情况：“盖被子都疼，想象不到的疼。他们说比生孩子的疼不会差，我觉得过犹不及。”

当时的罗先生也不知道什么是痛风，从草原到医生那里也是山迢水远，罗先生在家呆着静养了三四天，稍微缓解点才再次忙碌着。当时的医疗条件也并不怎么好，不少基层医生连“痛风”这个名词都没听说过。

一方面罗先生自己没有重视这种突然到来的疼痛，另一方面罗先生也不知道这究竟是怎么回事。前面两三年他是一年疼一两次，后面却是一年疼五六次，有时候甚至疼痛就没停过。罗先生找了个机会去当地医院就诊，医生这才为他诊断为“痛风”。

医生给他开了急性期止痛的外用药膏，又叮嘱他疼痛止住后要降尿酸治疗，还特地告诉罗先生：“戒酒，少吃肉，肉汤也不要喝。”罗先生嘴上说是，却是等疼痛过后一样都没执行；甚至下次痛风发作时，他还在喝酒。

罗先生说：“我哪知道痛风不降尿酸，后果会这么严重呢？只想着痛了就抹药便是。”

急性痛风期消炎镇痛药物治疗

不规范降尿酸拖出来的痛风石，取石容易降尿酸难

不少痛风患者也就如罗先生这样，拖拖拉拉不愿意降尿酸治疗，也不愿意管住自己的嘴巴，于是“拖出了石头”。没过几年，罗先生双手长出多颗痛风石，双脚在肌骨超声检测下也发现尿酸盐结晶多处沉积。

痛风石常见于慢性痛风性关节炎患者，这类患者多像罗先生一样，血尿酸控制欠佳，而且痛风石还会不断向外周循环释放尿酸盐，又导致血尿酸控制困难。如罗先生一样的痛风患者倒还好，在影像检查下没有发现骨质遭受严重的破坏；有些痛风石患者已经出现了破溃，局部皮肤有感染和坏死。

耳廓痛风石并不少见

痛风并不一定是因为饮食因素引起的，影响痛风的内环境因素包括肥胖、胰岛素抵抗、高血压、之代谢紊乱、高血糖、动脉粥样硬化、药物、饮食等，这些因素分别通过影响尿酸合成和排泄，诱发或加重高尿酸血症，增加发生痛风的风险。

罗先生的痛风却与饮食脱不了干系，尤其是长期食用牛肉等富含嘌呤的食物以及喝酒有关。目前已经证实，过量摄入富含嘌呤食物和酒精饮料是高尿酸血症和痛风的重要诱因。

我问罗先生：“您想治痛风吗？”

罗先生说：“想治，很想治，尤其是手上长的‘石头’，特别想弄掉。”

痛风石取出来容易吗？容易。痛风石取石可以采用传统手术、关节镜手术、针刀镜微创手术。尤其是针刀镜手术对于痛风石，可以用于急性期、慢性期的治疗。其治疗原理在于采用针刀镜技术清理关节及关节腔，并通过大量的生理盐水冲洗，清除关节及其周围组织的尿酸盐结晶，同时去除浑浊关节液中的白细胞和炎性介质；滑膜刨削后减少炎症渗出，同时消除尿酸盐结晶对骨骼的机械磨损作用。

针刀镜下取石手术

去除痛风石的目的是保留关节活动能力，维持关节正常功能以及避免尿酸盐结晶对关节的进一步侵蚀；当然取出“石头”也意味着痛风患者总的尿酸池容量减少、尿酸负荷降低，也起到了一定程度的降尿酸作用。但是，手术治疗是局部的干预措施，降尿酸治疗才是根本。

我告诉罗先生：“您可以通过手术取出痛风石，但是我建议您先戒酒。”

罗先生问我：“慢慢戒，行不行？”

我朝他丢了个白眼：“您自己掂量吧！不仅如此，还要坚持长期降尿酸。”

痛风石治疗不仅是手术，长期规范降尿酸和保肾是关键

其实像罗先生这样的情况并不少见，对于痛风石的治疗通过积极手术治疗，较之单纯的药物治疗能明显降低急性复发概率，同时可降低体内尿酸盐总量，以防止骨关节、肌腱和韧带的进一步破坏。但是对于痛风石的手术治疗，并不代表对痛风石的“根治”，患者还需要做到的是：

• 01|日常生活调理：调节饮食，低脂肪和避免动物内脏、海鲜类、浓肉汤等高嘌呤饮食，限制牛肉、猪肉、羊肉等中嘌呤饮食，严格戒酒，避免过度疲劳，避免关节受伤和受凉，避免精神刺激，规律做有氧运动，多饮水，维持每天尿量以增加尿酸的排泄。

痛风患者的生活方式推荐

• 02|持续降尿酸治疗：根据属于尿酸排泄减少型还是尿酸生成增多型，合理选用苯溴马隆等排泄尿酸药物或别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成药物，建议血尿酸降至180~300μmol/L之间；同时为了避免降尿酸治疗过程中常常出现急性痛风的高发生率，需要根据肝肾功能采用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药预防性治疗，直至血尿酸达标后6个月。

三种主要降尿酸药物的适应症和禁忌症

• 03|中医保肾治疗：中医临床治疗需要补肾、清热祛湿化石、活血化瘀联合使用；另外肾脏的功能需要脾、肺的辅助，肾功能失常常常牵连脾和肺，因为在中医保肾治疗当中，还需要采用健运脾胃、补肺行气等方法来配合治疗。

肾脏的功能与结构

• 04|其他治疗：碳酸氢钠可以碱化尿液，让尿酸不容易在尿液中急剧形成结晶，一般可以碱化尿液pH值在6.2~6.9之间；免疫吸附治疗可以净化血液，清除血液中游离的尿酸盐晶体；当患者伴有其他合并症时，如高脂血症可以应用非诺贝特、高血压可应用氯沙坦等作为降尿酸的综合治疗。

合用降压药物的方案与评价

• 05|定期复查：进行常规降尿酸治疗后，每2~8周检查1次血尿酸和血压，每1~3个月检查1次尿常规，每3~6个月检查1次肾功能、肝功能、大便常规、血常规、C反应蛋白和血沉，每6个月至1年检查一次泌尿系统彩超和血脂、血糖等，每年检查1次关节X线片。

即使长出痛风石，在骨质没有完全遭受破坏的情况下，还是有办法处理那“磨人的石头”。但是，对慢性痛风的治疗，却是一个长期的过程。

我问罗先生：“降尿酸治疗，短则三五年，长则终身，您能受得住吗？”

痛风石性痛风的治疗方案