《疏调云讲堂》第四十九期 国医大师张震疏调学术思想具体运用一

作者：田春洪

指导：国医大师张震

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我们还为大家准备了讲课的文字版，方便各位前辈师兄师姐阅读

大家好，今天我们接着讲疏调气机法临床应用的第三部分。我是田春洪，主任医师，国医大师张震研究员学术继承人，大弟子。

那么在前两讲里边，我们讲了疏调气机治疗法的原理和疏气机治疗法治平台所使用的通用的基础方，以及疏调气机汤的处方构成以及方义的分析。那么今天我们讲第三讲，就是疏调气机汤在临床上的应用。

在讲医案之前，我想先谈谈我们作为国医大师张震的学生的一些感悟。我从1989年开始就每天跟随张老在临床上从事诊疗工作，我亲眼看到了许多疑难杂病，在国医大师张震老的精心治疗之下，逐渐的康复和痊愈。很多病人带着非常崇拜和感激的心情，来向张老表达他们的谢意。每当听到这些病人对张老的这种赞叹，我们在一旁也感到由衷的高兴。这么多年来，张老在临床上给我们的印象有两点是非常深刻的。第一点是，张老面慈目善，待人非常温和。我们作为他的学生，他从来都是用鼓励的口吻来指导我们的工作，充分的保护我们的自尊心，我们和他一起工作不用担心会遭受严厉的批评。对于我们提出的问题，他总是循循善诱的回答问题并鼓励我们去探索未知的世界。我们作为学生，不用缩手缩脚，可以放开尽情的发挥想象，发挥主观能动性，来分析和解决临床的问题。第二点是，我们从国医大师张震身上感到了睿智。张老能把复杂的问题用很浅显的例子和很简练明白的语言表述出来，让你一听就懂。这种学习方式是我认为作为学生的一种理想的学习方式。我们能跟随张老学习是十分幸运的。

下面这两个病案是我们在临床工作当中遇到的真实的案例，今天我把它分享给大家，希望大家在看的过程当中，在听的过程当中，能够知道张老在临床上是如何来接诊病人，来分析病人，来帮病人解决问题的。

病例一

刘某某，男，46岁，云南省昆明市盘龙区人，于2021年3月4日就诊。

主诉：2021年3月3日上午，无明显诱因突然感右脚踝关节发胀，并感到隐隐作痛。到了3月3日中午，疼痛明显加重，出现行走困难的情况，同时右踝关节周围已经红肿，局部有发热的感觉。到了3月3日晚上，右脚已不能落地（活动受限），行走极度困难，同时他还感觉到筋脉拘急（就是右脚一落地后就有触电似的感觉），另外患者还感到心烦意乱、口渴舌燥，同时汗出不止，大便秘结。该患者诉其父亲患有高尿酸病，但患者多年来并未做过任何相关的检查。

我们为患者做了相应的检查，体温：37.2℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：110/64mmHg。舌淡红，苔黄膩，脉滑数。一般情况较好，对答切题。心肺无明显异常，腹软，无压痛，无反跳痛，双肾无叩痛，其余检查未见明显异常。腹部CT平扫报告显示：双肾未见异常；肝胆无异常发现。血尿酸测定据结果：血尿酸540μmol/L。虽然这位患者之前没查过尿酸， 但结果显示患者的尿酸是高了。

那么我们根据收集到的患者信息进行了分析。这位患者有典型的右踝关节红、肿、热、痛，加上血尿酸540umol/L，凭借数据和患者的症状，我们高度考虑痛风病。

痛风病是什么呢？现代医学认为，有突发性的典型关节炎或尿酸性结石绞痛发作（有了关节炎的表现），有了尿酸性结石绞痛发作的这种情况，再检查一下血尿酸的情况。如果血尿酸增高，滑囊液或痛风石活检发现尿酸盐结晶，那么即可确诊痛风。痛风是由于多种原因引起的嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍，所导致的一组异质性疾病。临床表现为高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，痛风石、间质性肾炎、尿酸性尿路结石等。根据研究报道，高尿酸血症的患病率为2.0%~13.2%，痛风患者的发病率为1.3%~3.7%。近年来随着社会发展，其患病率呈上升的趋势。在病因方面，目前认为根据血尿酸增高的原因，痛风可分为原发性和继发性两类。原发性痛风基本由遗传引起，但大部分遗传方式未明，仅有1%-2%因某些酶的缺陷引起。继发性痛风是由其它疾病或药物、高嘌呤饮食引起。关于痛风的发病机制方面，目前认为体内尿酸总量过高是导致痛风的原因。外源性尿酸主要来自于高嘌呤的饮食，约占正常人的20%，其余80%来自于内源性尿酸的形成。正常人尿酸约1/3是经过肠道处理，2/3经肾原型排除。尿酸为嘌呤代谢的最终产物，主要由细胞代谢分解的核酸及其它嘌呤类化合物和饮食中的嘌呤，在酶的作用下分解而来。但是这个代谢过程极为复杂，人类目前有许多问题尚未解决。所以客观的讲，痛风目前是不能彻底治愈的。治疗通风的目的是控制血尿酸，缓解急性发作，预防关节损伤和肾损害。

那么通过现代医学对痛风的认识，我们可以得到一些要点。首先先讲尿酸，尿酸在我们身体里过度的堆积，致使尿酸含量的增高，是导致痛风的主要原因。那么身体里的尿酸含量中，外源性（饮食摄入）的原因导致的尿酸的升高只占20%，那么80%是我们自身代谢出了问题所致的。我们身体里边的绝大多数尿酸，是通过两个途径进行处理和排出体外的，那么第一个途径是通过消化道，大概占到20%；第二个途径是通过肾脏，80%的尿酸是通过肾脏来进行处理和排除体外的。所以如果参与消化功能的脾胃的功能不好，或者肾脏的功能不好，会影响到我们体内尿酸的代谢。所以说使内源性尿酸升高的原因，需要引起重视。

我们前几期讲疏调气机治疗法的内容里，讲到了疏调人体气机这个平台的核心是“一体两翼”，一体是疏肝，一翼是健脾，另一翼是补肾。那么关于痛风的治疗，使用疏调气机法来进行治疗，符合现代医学的认识，所以用疏调气机汤加减治疗痛风有其优势和特点。

那么我们接着分析病情。该位患者迅速出现右踝关节痛、肿、热，也就是说该患者病情发展十分迅速。自然界当中我们能够观察到的东西里什么是发展变化最快的？是风。所以说这位患者的证，我们可以与风相关联。另外患者右踝关节局部有发热感，这发热发红，我们直观联系到的就是与热邪相关。综上所述，这位患者的病证与风、热相关；同时患者的舌苔黄腻，脉滑，那么这也指向了患者的病证与湿邪、热邪有关，是湿热为患。那么我们在回过头来看，病人感到右踝关节疼痛、肿胀、发热，也就是说湿邪、热邪出现了壅阻经络的情况，它们壅阻在右踝，使右踝的局部和全身的气、血、阴、阳、热、风、湿等相关方面，发生了病理性的变化。

根据以上的分析，我们对这个病人的证候构成情况进行如下的归纳。首先，患者的证候的核心证候是风、热、湿，那么核心证候就是风、热、湿证。那么它的基础要素是什么呢。风、热、湿这三个核心要素出现的状态是壅阻，壅阻在右踝部位，所以基础要素就是风、热、湿郁结，基础证候就是风热湿郁结证。那么病位要素是什么呢？病位在右踝部。所以说可以指导我们临床处理和治疗的证候，我们归纳为：右踝-风热湿郁结证。那么完整的中医诊断就是：痛风病，右踝风热湿郁结证。

中医诊断出来了，那么接下来我们就要拟定治疗的法则，也就是治则。治则为：疏调理气，祛风清热除湿。治则有了，接下来就是具体的方药了。我们所使用的方药是疏调热痹汤加减，具体方药如下：

柴胡10g，郁金10g，香附10g，
丹参10g，杭芍12g，川芎10g，
泽泻10g，茯苓15g，山药20g，
枳壳10g，仙灵脾15g，石膏30g，
忍冬藤15g，威灵仙15g，秦皮10g，
元胡15g，薄荷6g，生甘草6g。

我们把这个处方配齐以后，用温水浸泡一个小时，然后连药带水将它们煮沸。第一次40分钟，第二次30分钟，第三次30分钟。把三次的煎液混合以后分成6份，每份大概200毫升，这200毫升是病人每次的用量，每天三次，饭后服。那么这就是我们用的处方和煎服方法。

那么在这个处方里边，疏调气机汤的12味药我们全部都用上了。在此基础之上，我们又加了生石膏30g，忍冬藤15g，威灵仙15g，秦皮10g，元胡15g，就构成了疏调热痹汤加减。那么这个处方出来了，患者使用的情况又是怎么样的呢，患者非常满意。患者第一次服药三个小时以后，疼痛就开始逐渐的缓解减轻。到了第二天，患者右踝关节热痛感基本消失，可以慢慢行走。心烦、口渴、多汗、大便秘结也明显改善。患者到了第三天，其疼痛和其他伴随症状基本就消失了，就能够行走，日常生活也没了太大障碍。这位患者没有用过西药进行治疗，单纯的喝中药就已经达到了治疗的目的（缓解了症状）。

那么关于痛风的西药治疗，我们也介绍一些常用的药物，作为一个知识的补充，患者要吃的话需要询问医生，不可盲目的服用。第一个是可以用秋水仙碱，口服的；第二个是非甾体抗炎药，如布洛芬、吲哚美辛等，这也是可以使用的；第三个药就是糖皮质激素，如泼尼松。但是糖皮质激素用了以后副作用大，病情反复、反弹的会更厉害，所以用糖皮质激素治疗痛风要谨慎使用；第四个就是最近常用的，能促进尿酸排泄的，非发作期用的，非布司他、别嘌醇片、苯溴马隆。那么之前也说了，痛风目前是不能彻底治愈的，所以痛风患者就算抑制住病情后，也应该注意避免体内尿酸的过多积累，避免复发。那么在日常中生活中用，如何用中药或者药膳来控制体内尿酸呢？我们会在将来的节目做介绍。

今天我们就先分享第一个病例，下期我们在继续分享。谢谢大家。