糖尿病友的碳水化合物限制：重识百年智慧

作者： 限食与健康 陈国芳

编者按：今年，是胰岛素发现100周年。1921年，加拿大学者Banting从狗胰腺中发现并成功提取到胰岛素，使得糖尿病的治疗发生了根本性革命。今年1月初，临床研究杂志（J Clin Invest, IF 11.864）发表了胰岛素发现100周年特别系列：“糖尿病患者的碳水化合物限制：重识百年智慧”。

在口服和注射降糖药物更新迭代的背景下，饮食干预依然是血糖管理的重要环节。糖尿病患者饮食中碳水化合物该如何限制和选择，本文从低碳饮食的历史演变出发，结合最新指南，就此问题进行了全面细致的论述。以下是“技术发展中的血糖控制趋势”部分的内容摘译。

图1 糖尿病饮食建议和技术发展的百年时间表

注：胰岛素发现以来的100年间，糖尿病研究和临床治疗的重点已经从营养转向改善胰岛素配方、葡萄糖监测和胰岛素输送技术

2.4技术发展中的血糖控制趋势

过去50多年，降糖药物如胰岛素类似物和降糖技术如胰岛素输注系统的革新，为促进血糖控制提供了极大帮助，但也为患者个人和卫生医疗系统带来巨大经济负担。

自我血糖监测便于患者制定降糖方案，确定血糖控制目标，这是灵活饮食下胰岛素强化治疗的前提，然而，这种方法也带来了新的挑战。目前的“碳水化合物计算”方法中，患者根据预期进食的碳水化合物量调整与之匹配的餐前胰岛素剂量，并在血糖高于目标值时增加胰岛素。患者必须接受全面的营养教育，具备认知学习和计算能力，以准确估计食物中碳水化合物含量。研究显示，患者准确计算碳水化合物的能力相差很大。除了与饮食无关的因素如运动外，餐后血糖和胰岛素需求量还受碳水化合物质量（如升糖指数GI）和其他宏量营养素的影响。蛋白质通过为糖异生提供氨基酸底物和刺激胰高血糖素分泌来增加餐后血糖和胰岛素需求量。食物中的脂肪则会延缓胃排空，减缓餐后血糖的早期升高，引起剂量依赖的迟发餐后高血糖。由于以上相互作用的复杂性，只有部分患者能够掌握根据日常饮食中宏量营养素的变化来调整餐时胰岛素剂量。

与常规胰岛素相比，短效和超短效胰岛素类似物起效更早，作用持续时间更短，覆盖碳水化合物摄入的生理范围更广。尽管吸收迅速，胰岛素类似物的作用在注射后90-120分钟达峰，持续5-6小时。相比之下，混合进餐后血糖水平60分钟内达到峰值，仅持续2-3小时，这种不匹配可以通过在餐前15-20分钟注射胰岛素来部分解决。然而，尽管仔细控制了其他饮食因素，患者对高碳水化合物饮食的血糖反应因人而异，预防餐后早期高血糖和餐后迟发低血糖仍然是一个主要挑战。

持续血糖监测（CGM）系统提供血糖模式的详细信息，具有显示血糖变化趋势和变化速度的额外优势。CGM可以帮助患者观察食物是如何影响他们餐后血糖的，使他们能够根据饮食量和宏量营养素成分更精准地匹配胰岛素的剂量。结合了胰岛素泵和CGM的混合闭环（HCL）系统，可以自动调节胰岛素输注量，以纠正低血糖或高血糖变化。然而，如前所述，碳水化合物吸收率与胰岛素的药效学之间不匹配，闭环系统仍然需要注射餐时剂量。

综上，糖尿病领域上述药物和技术的发展为患者带来了便利和灵活性。流行病学和对比研究显示，胰岛素强化治疗可使糖化血红蛋白降低约1-2%（尽管患者能力存在明显差异）；泵和CGM联用降低0.8-1.3%，使用混合闭环系统则进一步降低约0.3%。然而，美国血糖控制总体是不满意的。1型糖尿病交换登记处最近的一份报告显示，只有17%儿童和20%成人分别达到糖化血红蛋白<7.5和<7%的目标值。并且，在过去的十年里，青少年血糖控制变得更差。类似的，尽管糖尿病相关医疗费用迅速上升，但相当比例的2型糖尿病患者血糖和代谢管理未达标。此外，1型、2型糖尿病患者的心血管死亡率和全因死亡率仍远高于普通人群。

参考文献：略