糖尿病专家：凭经验，说说瘦型糖尿病人的那些事

作者：陈刚大夫

我曾写过一篇文章：肥胖糖友的福音。说的是“胖糖”成功减肥后的获益问题，虽然那个研究有很多我认为并不完美的地方（比如每天800多千卡的热量摄入问题，等等），但是它毕竟证明了“胖糖”减肥后明显获益的真实存在。

很多糖友看后留言，让我再谈谈瘦糖的事。所以，才作这篇文章。

（胖瘦有别）

有数据，中国2型糖尿病患者中超重比例超过40%，肥胖的比例约25%。即在所调查的2型糖尿病人中有约三分之二患者为超重或肥胖。按照腹型肥胖的诊断标准，即男性≥90cm，女性≥85cm，中国2型糖尿病人中，腹型肥胖约占50%。

减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素。有研究称，超重和肥胖患者减重3-5%，即能产生血糖、糖化、血压、甘油三酯均显著降低等具有临床意义的健康获益，并且提高生活质量。

再通俗一些讲：胖糖的体重在饮食运动干预下，减轻3%的获益与糖化血红蛋白降低1%的获益是相等的。

这都是胖糖。

我所说胖糖“胖”的概念是？----超重+肥胖

有必要和大家复习一下体型的划分：

对于“体型”的评估，一般有以下几种常用方法：

1、标准体重=身高—105

正常体重=标准体重±10%

超重：高于标准体重的10-20%

肥胖：高于保准体重的20%

苗条：低于标准体重10-20

消瘦：低于标准体重20%

2、根据BMI

体重指数（BMI）=体重（公斤）÷［身高（米）］2

正常BMI：19-24

超重：大于24，

肥胖：大于28

3、腹型肥胖：腰围，男性≥90cm，女性≥85cm

4、根据体脂：男性体脂含量大于25%可诊断为肥胖，女性大于30%可诊断为肥胖。

肥胖，用通俗的语言来说，就是体内脂肪所占体重的比例超标了。

用BMI评估是有一定局限的。比如健美运动员，BMI可能很高，但是其根源是肌肉比例增多所导致的，这种情况并不应该算作肥胖。

对于很多肥胖的糖友，我曾经这样说过：您的体重可以不降很多，但是腰围要减少2--3寸。腰围是内脏脂肪多少的外在表现，腰围减少，就代表着内脏脂肪的减少。此时的体重不减，相对而言，脂肪所减少的重量应该是被增加的肌肉代替了。

肌肉增加，就需要阻力（无氧）运动的参与。

从这个层次上来说，要减肥，而不是减重！

这都是“胖糖”的“福利”。

从我的文章“糖尿病病因与治疗的对应性”等文章来看，肥胖就是这部分人得糖尿病的最重要根源。通过饮食、运动干预，控制体重，减少脂肪，缓解“脂毒性”，就是“治本”。于是，很多人的病情会进入临床缓解，也就是“裸奔”状态。

上面说了，中国2型糖尿病的三分之二是超重或肥胖的，那么剩余的1/3就是非肥胖，它包括体重正常和消瘦的人群。

从我的“糖尿病病因与治疗的对应性”文章中介绍，这部分非胖糖人的发病与肥胖关系不大。那又是什么原因呢？

既然不是因为饮食、运动不合理而导致肥胖所产生的病，更加严格的饮食、运动管理，肯定也就不再是“对因”的治疗，这是与胖糖完全不同的。

所以，我曾作文“不是胖糖，就别跟胖糖走，别再刻意减肥”。

那么非胖糖又是哪些病因呢？应该如何应对才是上策？

对于成年非胖糖，我个人的建议是包括：

1、要查糖尿病自身免疫抗体，排除LADA的可能。甚至我建议病友在患病半年内要查2--3次，只要有一次阳性，就按照LADA处理。

周智广是知名的糖尿病专家，曾任1型糖尿病学组组长。在LADA病因病机方面研究颇深。2015年的“协和论坛”上，他报告的题目是：“中国LADA研究进展及其临床实践”。

在中国LADA的临床特种中，他介绍到：

LADA的发生与年龄相关，在年龄＞30岁的糖尿病患者中发病率为5.9%，年龄＜30岁患者中发病率为10.9%；

LADA还与体重有关，在体重指数（BMI）＜19 kg/m2的患者中，发病率为15.2%，BMI在19～25 kg/m2的患者发病率为6.6%，BMI＞25kg/m2的患者发病率为4.6%；

LADA还与胰岛功能相关。LADA患者β细胞功能减退的平均速度比普通2型糖尿病患者快3倍，且自身免疫反应越强则β细胞功能越差。

如何解读？就是年龄越小，体型越瘦，LADA的机会越大！

（在原来的报道中，曾今有消瘦型糖尿病的LADA诊断率，大约30%。）

为什么要关注LADA？因为它的胰岛功能衰减速度要明显快于2型糖尿病，并且抗体滴度越高，发展越快。在治疗上，可以使用磺脲类以外的口服降糖药，对于抗体滴度高而血糖差的，要尽早使用胰岛素。（特别提醒的是，不建议使用磺脲类促泌剂。我看到的资料，只有LADA使用磺脲类可能促进胰岛功能的衰竭。而很多不是LADA的人也不敢用磺脲类，并认为它也会促进胰岛功能衰退，并称之为“鞭打病牛”，这是没有根据的，是一部分人的想当然。）

我曾作文：您在纠结自己的糖尿病是1型吗？

2、要想到MODY的可能。它的发病率也不是很低，约占新发糖尿病的2--5%。

该病最早发现于1958年，后经研究发现本病为常染色体显性遗传的单基因遗传病，于20世纪70年代提出MODY的概念，并归纳了一些临床特征：

A、累及3代以上的家族成员，呈常染色体显性遗传，与人类白细胞抗原无关；

B、家族中一般有2个以上的患者25岁以前发病，少年期常常无症状，仅在应激下出现发病；

C、从口服葡萄糖耐量异常到空腹血糖增高的自然病程缓慢，且糖耐量可时而正常，时而减退；

D、一般无酮症酸中毒，至少发病2年内不依赖胰岛素治疗；

E、在少年时期MODY患者以非肥胖者居多；

F、可有大血管和微血管并发症出现。

我曾作文“有种类型糖尿病，您可能不知道，它就是：MODY2”。

MODY2，是MODY家族的一种，当然也符合MODY的特征，但它是最常见的MODY，发病率约占新发病人的1--4%。

MODY2是一种胰岛B细胞胰岛素分泌信号（葡萄糖激酶）缺陷所引发的糖尿病。它的特征就是仅仅表现为空腹血糖的轻度升高，多在5.5--8mmol/L，而OGTT的2h血糖升高幅度小于3mmol/L。

这种情况，因为血糖升高不重，所以无症状，糖化血红蛋白也接近正常，糖尿病并发症发生风险也很低，所以，很少需要药物治疗（妊娠期需要治疗）。

这段文字，我并不是建议您必须去做“基因监测”，而是对一些非胖糖说：空腹略高，餐后还好，糖化接近正常（有很多网络糖友糖化都是正常的还......），可以不需要治疗的。

空腹血糖略高，餐后还好，（没有用药，当然也不存在夜间低血糖喽）就是黎明现象。MODY2可以出现，但不是MODY2的，也可以出现。

有研究称，黎明现象的机制最重要的是“生长激素”的分泌，但是个人的经验则认为：心态、性格和睡眠（睡眠过晚或睡眠呼吸暂停综合征等）因素可能更重要。

下面就说说这方面问题。

3、非肥胖糖尿病人的心态、睡眠等因素对血糖的影响非常重要！

这就是我在“糖尿病病因”中也曾反复提到的内容。

有报道称70%的糖尿病人是A型性格，这个A型性格，大家可以去搜索一下。

社会发展的“快节奏”，“竞争”激烈的市场经济，已改中国几千年“自给自足”的“小农意识”。很多“备战激素”被调用，血糖升高或许就是一种外在表现。

（有人运动后血糖反而升高，其实就是运动量超过了您自身的“阈值”，升糖激素被过多的调用了。）

对于有明显焦虑状态的糖友，我曾用一些抗焦虑药物，结果血糖、血压就会降低很多，堪称“神奇”。这也是不良心态升糖升压的一个佐证。

关键是，很多人认识不到这也是病！

中国看心理医生的人太少了，因为他们就不承认自己有心理障碍。

有很多糖友会咨询8个医生同一个问题。这不是信任不信任的问题，是他们自己本身就已经有了答案，他在找共鸣。如果医生不同意他的主张，他会一直问下去，直到找到认为“是对的”的那个医生。

很多人，在“频繁”的测血糖，餐1、餐2、餐3、餐4......在纠结于5.4到6.1的发展原因。

很多人频繁的检测OGTT，胰岛功能，总想评估自己是糖前还是糖尿病，胰岛素抵抗的程度或者胰岛功能的衰退速度。

有人在考虑是不是应该和爱人离婚，省的牵累相爱的人，沽名钓誉“道德高尚”；有人在纠结自己的孩子是不是也糖了，就频繁在孩子身上试手测血糖。

有人在竞争领导岗位，有人加班到深夜......

不错，不想当将军的士兵不是好士兵，但是将军只有一个，其他的就都否决了吗？

不良心态或者性格，千变万化。“不良”是一种度，会化作“喜怒忧思悲恐惊”七情伤人。

我对黎明现象的认识就是这样，是备战激素的反应。

我不是说非肥胖糖人饮食运动不重要，只是不像胖糖那么重要。如果使得本来就不是胖糖的您的体重继续降低，您的观念就已经明显错了。

中医认为，胖人多湿，瘦人多火。

胖人多过食肥甘（肥：油大；甘：甜），易化痰生湿。

瘦人多火。五志过极即为火。

脾气性格，禀性难移。只是难！或许可以通过行为改变，比如，听音乐、旅游、学太极拳等等。

睡眠因素，希望大家要重视，这应该是可以调整的。

您决定不了领导是不是要给您小鞋穿，也决定不了放在路边的汽车是否会被剐蹭，您不喜欢的丈母娘明天可能就会来......

当我们面临百端，只是需要一颗平常心。

“放下屠刀立地成佛”，禅宗传道，“不立文字”。我们达不到高僧的智慧，如六祖慧能所言“菩提本无树，明镜亦非台，本来无一物，何处惹尘埃”。但高僧神秀之语却是在世之道：时时勤拂拭，勿使惹尘埃。这也和儒家“三省吾身”之道。

有文章说，通过调查，年龄过百寿星的长寿之道，不是饮食、运动，最重要的共性是心境的“平淡、快乐”。

我曾作文：快乐是心境......。

您恐惧于若干年后是不是会得并发症，那么我告诉您：人身，出生以后就是在走向死亡，平均30000多天。

如果您是MODY，那是遗传，谁也选择不了父母；

如果您是LADA，胰岛素早期使用或许更好；

如果您是胖糖，减肥最重要；

如果您不是胖糖，调心为上。

您已经是糖友，首先需要的是正确面对自己的“病因”，病因不除，即使在药物干预下，目前血糖良好，也是难以维持长久的。

因为“因尚在，果必成，只是时间问题”。

高僧对话，都是偈语。那108种的纠结，都是心境，不如出去走走。

走出去的不只是脚步，是心境。

如果您是非胖糖，就多看几遍。

因为，有些问题为无药可医的。

当然，您可能是非胖糖，但是“心静如水”，恭喜您。我所说的只是本人的行医感觉而已。

胖糖很多，但是网络世界上的非胖糖比例绝对远远超过1/3。如果您认可我的说法，就请转到您的“糖群”，很多人都需要的。

助人即是行善！

4000多字，也是够累了，

我在中国抚宁，助你抗糖！