陈延大夫讲中医/中医杂谈/谈谈中医八纲辨证中的“虚实”概念

虚证与实证，是八纲辨证中最容易被人提及的概念，在门诊很多患者会表述自己身体虚弱，需要调养；但对于虚实的认识，并非像大家看上去那么简单，否则，在古书中也不会反复强调治疗疾病时“勿犯虚虚实实之戒”了。

我主要从三个方面来谈这个问题：1、虚证与实证的中医定义是什么？2.目前在临床上对于虚实辨证的认识存在着什么误区？3.认识虚证与实证对临床诊治疾病和调理身体有什么帮助？

1. 虚证与实证的中医定义是什么？

根据《中医诊断学》教材的相关论述：

实证是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主，但正气尚未虚衰，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚的特点。

实证是非常笼统的概念，范围极为广泛，临床表现非常复杂，其病因病机主要可概括为两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢进、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。二是内脏机能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变，一般都属于实证的范畴。

虚证是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。虚证反映人体正气虚弱、不足而邪气并不明显。人体正气包括阳气、阴液、精、血、津液、营、卫等，都属于虚证的范畴。根据正气虚损的程度不同，临床又有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱之类模糊定量描述。

虚证的形成，可以由先天禀赋不足所导致，但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。如饮食失调，营卫生化之源不足；思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等，耗伤气血营阴；房室不节，耗损肾精元气；久病失治、误治，损伤正气；大吐、大泻、大汗、出血、失精等致阴液气血耗损等，均可形成虚证。

2. 目前在临床上对于虚实辨证的认识存在着什么误区？

（1）以寒热论虚实

这个问题在“谈谈中医八纲辨证中的寒热概念”一文中已经论述的比较详细了，在此不再累述，有兴趣的可以参看前文。

（2）以症状论虚实

这种情况是目前在中医诊疗调理过程中最容易出现的问题，也是最容易被大家所混淆的事情。比如说到精神疲倦大家就会认为是气虚，说到五心烦热大家就会认为是阴虚；其实湿邪阻滞也会造成精神疲倦，火热内郁也会出现五心烦热。

中医讲究辨“证”论治，不是辨“症”论治，证候是一个症状的集合，单一症状是无法判断中医证型的，我的老师认为，如果要诊断脾气虚证，需要同时满足“纳差、便溏、舌淡”三个条件才行；单纯的便溏不是脾气虚，湿邪阻滞脾之运化也会出现便溏，单纯的舌淡更不是脾气虚，血虚证也会出现舌淡。

所以，在判断虚实的时候千万不要受到思维惯性的影响，每个中医证型都有其证候的特点，只有符合了这些证候特点才能确定证型。

3. 认识虚证与实证对临床诊治疾病和调理身体有什么帮助？

（1）对于治疗方向的选择非常有意义。

“虚则补之，实则泻之”，虚实的判断直接影响了治疗原则的制定，如果虚实的判断有误，就会直接导致治疗的失败；如果是实证的患者吃了补药，不仅不能让体质增强，反而会导致病情加重，所以才会有“大黄救人无功，人参杀人无过”之说。平时很多人会出现虚不受补的情况，也跟虚实辨证的不准确有一定的关系，但这个问题比较复杂，以后会在专篇讲述。

（2）对于调理方式的选择非常有意义。

除了药物治疗外，中医的非药物治疗以及健康保健方式的选择都跟虚实辨证有关。比如说锻炼身体，有些人会说多运动好，有些人会说静养好，这个就要看虚实的判断了，如果是湿阻引起的疲倦，跑跑步，打打球，出一身汗，疲倦就会很快缓解；但如果是气虚引起的疲倦，越运动就会气越不够，不仅不能够增强体质反而耗伤正气，使身体更加虚弱。在中医特色疗法中，拔罐、刮痧都属于驱邪的方法，适合于实证的患者，正气亏虚的人是不适合的，身体虚弱的人如果拔火罐，严重的甚至会出现头晕、疲倦、面色苍白、出冷汗等情况，这就是伤及正气的结果，但并不是说拔火罐这种治疗方法有问题，而是治疗方向选择的错误。

正如教材上讲授的，虚证与实证是非常复杂的，很难有一个具体的方法让大家快速的分辨虚实的辨证，但可以给大家提供一个思路。《素问·通评虚实论》：“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚”。这个可以作为中医辨别虚实的总纲。

实是邪气方面的问题，正常的人是没有邪气的，没有邪气的人有了邪气，这种情况就是实证，比如说外感风寒暑湿燥火，这些天之邪气，不是你自身里面有的，现在侵袭了你的身体，就演变为实证；简单来说，就是本来不属于你的东西多了就是实证。

虚是正气方面的问题，正常的人是正气充足的，如果这些正气削弱了（夺），这种情况就是虚证，比如女性来月经后，会出现血虚的情况；简单来说，就是本来属于你的东西少了就是虚证。

在这里要注意一个关键的问题，就是虚实所对应的范围是不同的，所以，虚和实不是一个简单的多和少的问题，而是不同范围的多和少的问题，所以，有时会出现虚实同时存在的情况，而不会出现虚实抵消的问题。举例来说，如果女性来月经，这时候经血排出，身体里面的血少了，符合“精气夺”的特点，所以，这种状态应该是虚证，但如果在经期吃了雪糕，导致寒湿邪气侵入体内，而寒湿邪气多了，符合“邪气盛”的特点，这种状态有可以说是实证，这种虚证与实证同时存在的情况就是虚实夹杂证。

总结来说，就是本来不属于你的东西多了就是实证，本来属于你的东西少了就是虚证，从这个角度来分析，外感疾病大多数都是实证，而妇人产后，疮疡溃后，手术后大多数都是以虚为主。

到本篇为止，中医八纲辨证中的寒热、虚实、表里、阴阳辨证就全部介绍完了，因为希望更多的人能够看的懂，所以，总体行文会写的浅显了一些，也没有涉及寒热错杂、虚实夹杂、表里同病等非常复杂的情况，因为这类文章主要还是以科普为主，只能叫符合中医理论体系的科普，无法跟规范的教材和课堂教学想媲美的。

之所以要先写这几篇东西，是因为我发现现在很多科普的东西，对于中医概念存在着模糊不清的情况，如果不先把这些概念理清，读者就无法真正去学习和理解中医的东西，就容易走弯路，所以，要想学好中医，首先要打好基础。