胡希恕伤寒论学习笔记——103

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

正常情况下，得太阳病已经十多天，应该变成了里证，并且大多是阳明病，所以应该使用攻下的方法，但是本条说了“柴胡证仍在者”，一个“仍”字就说明太阳病十多天的时候这还是少阳病，这时候一而再再而三的使用攻下的方法就是错误的，但是人体又有自愈能力，或者说是维持健康，不让疾病进一步加重的机制，虽然误治了，但没有完全变成里证，而是“柴胡证仍在”，所以医家依然选择柴胡类的方剂来治疗。

使用了小柴胡汤治疗，但是“未解”，原因在于病家除了柴胡证以外，还因为反复误下而有部分的里证，虽然不是典型的阳明病，但内里也受到影响了。“邪之所凑，其气必虚”，因为反复误下，所以体内正气受影响，邪气就聚集在体内了。邪气聚集的部位主要是胃肠，所以“心下急”，心下就是胃脘，这个部位就硬满拘急。胃部有太多的邪气，自然就呕吐不止。“郁郁微烦”，属于少阳病的典型表现。

这时在治疗少阳病的同时，还得把体内的邪气一同排出，所以就需要用大柴胡汤了。大柴胡汤就是在小柴胡汤的基础上，去掉了补益的党参、炙甘草，加上了祛除邪气的枳实、芍药、大黄，同时增加了生姜的剂量。大柴胡汤证严格意义上而言，是以少阳病为主的少阳阳明合病。

大柴胡汤证与小柴胡汤证基本是一致的，就是多了胃脘部或者腹部胀满疼痛、呕吐明显，其他的表现一样。

大柴胡汤的常用剂量：柴胡18克（24克） 黄芩9克 清半夏9克（12克） 烫枳实9克 生白芍9克 大黄4克 生姜4片 大枣4枚（掰），十二碗水泡四十分钟，上火煎至六碗，去渣，再煎至三碗，分三次温服。

——【归去来兮 京藏骑行】途中，20210710，山东烟台。