一个14岁小孩强直性脊柱炎的辗转求诊路

看个例子

今天接触一个小男孩，14岁，初三，家人带过来就诊，主诉就是反复的膝关节肿痛和积液。去了很多医院，断断续续治疗，我详细问了治疗经过。

第一次发病在去年的12月份，一次体育课打球以后第二天，出现了右侧膝关节的肿胀疼痛，以为自己扭着了，初三学习任务重，偷偷打球怕父母责怪，就没有告诉父母，坚持上课，等到第六天的时候肿胀疼痛加重，行走都有影响，家人看出来不正常，追问以后才得知右侧膝关节疼痛肿胀，局部肿胀厉害，带去医院检查，挂的骨科，医生问了情况以后考虑膝关节扭伤，但是拍了一个核磁共振提示：右侧膝关节积液，滑膜炎症，并没有提示半月板及韧带损伤。给他局部抽液处理。大概抽了70ml淡黄色积液，再吃了一个星期的消炎药，症状好了。

第二次发病在4月份，没有明显外伤的情况下，小孩的右侧膝关节再次出现了肿胀，这次发病比较快，三天左右膝关节就肿胀疼痛的厉害，家人再次带去那个医院就诊，这次还是拍的核磁共振，也没有提示关节损伤表现，只是滑膜炎表现，同时给他抽了血，白细胞不高，血沉快50，crp高46，风湿类风湿指标也正常，还是给抽液和吃药处理好转，叫休息休息不能锻炼，但是小孩初三，要体育中考。家人还是在一个星期以后病情好转以后，坚持锻炼。

第三次发病是在本月中旬，关节再次在没有外伤等情况下出现了肿胀疼痛，在那个医院抽液处理，吃药一个星期后没有明显好转，朋友介绍到中医看看，今天就找到我们，挂的我们中医骨伤科，接诊大夫是我，我把他的情况从头到尾问了一遍，两次的检查单也综合到一起，分析一下，

第一次因为外伤出现肿胀，但是核磁共振没有提示关节内外伤表现，只是提示滑膜炎和积液，可能就不是外伤引起了疼痛和积液，只是本来就有了积液，外伤刺激了，症状表现出来了。而且外伤的积液抽出来一般都是血性液体，他只是淡黄色液体。

第二次没有外伤，依旧出现了肿胀疼痛，血液指标风湿类指标正常，血沉快，crp高还是考虑炎症反应，对症处理也没有太大的问题。

今天第三次发病，抽液吃药一个星期没有好转，查了一下，皮肤温度高，积液还是很明显，活动受限，这个年龄一般很少出现这个情况，我怀疑是不是自身免疫性疾病，心里大概有个目标，追问了一下情况，问他的父辈或者爷爷辈那边有没有谁驼背啊，活动不灵活的人，她妈妈说，他爷爷好像在世的时候驼背厉害，颈脖子转动也不灵活，我大概有了方向，给他开了一个抽血的单子查HLA-B27，一个骨盆平片单子，结果出来了，抽血阳性，骨盆片子提示骶髂关节炎表现。我告诉家属，小孩子得了强直性脊柱炎，给他解释了这个病的所有情况，给小孩收住院治疗。

下面一起学学这个病，从西医和中医角度一起学，因为这个病是终身携带，西医真没有好的办法，中医可以整体调理，效果会好一些。

强直性脊柱炎是以脊柱为主要病变的慢性疾病，病变主要累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰、行走活动受限。病因不明，好发于16-30岁，男性多见。部分患者有家族史。

病因

本病发病原因不明确，可能与遗传因素、感染和自身免疫有关。

遗传因素：据流行病学调查，90％强直性脊柱炎患者是有遗传因素的，HLA-B27阳性率约为90%。

感染和自身免疫：强直性脊柱炎发病率可能与感染相关，有人发现60%强直性脊柱炎病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类风湿因子，提示免疫机制参与本病的发病。

典型症状

腰背部疼痛： 腰痛，并放射到臀部深处疼痛，固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重。

僵硬强直：严重腰部强直，而使病人害怕弯腰，直立和转身，这些动作可以引起严重疼痛，椎旁肌肉明显痉挛，腰部脊柱变直，运动受限，腰部正常生理弯曲消失。

其他症状

除关节病变症状外，还可有滑膜炎、结膜炎、虹膜炎、咳痰、气喘，甚至咯血等症状。

需要做的检查

体格检查：如脊柱侧弯试验、胸廓扩张试验、枕壁试验等，能够判断脊柱侧弯的程度，提示胸廓扩张活动程度以及呼吸功能下降等情况。

常规X线片：临床常规照骨盆正位，除了观察骶髂关节外，还可以了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位。

骶髂关节CT检查：CT分辨力高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断。

骶髂关节MRI检查：MRI能显示软骨变化，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。

治疗原则

应早期诊断、早期治疗，控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。

一般治疗

选择硬板床，睡觉多采取仰卧位，避免侧身弯曲的体位。

对疼痛、炎性关节或是软组织给予必要的物理治疗。

药物治疗

常见药物：塞来昔布、双氯芬酸、甲氨蝶呤

非甾类抗炎药：如塞来昔布、双氯芬酸，有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用，可缓解症状，当患者出现了如关节外症状等严重情况时。

缓解疾病的抗风湿药物：如甲氨蝶呤、来氟米特等，能够明显的改善外周关节炎，降低炎症指标，但是应用时应注意，此类药物容易引起胃肠道不良反应，如恶心、呕吐等，当出现不良反应时要及时就医，并根据医嘱用药或是调整药物。

手术治疗

脊柱畸形严重者，待病情稳定后可进行手术矫正。

全髋关节置换术：对于难治性关节疼痛、关节间隙明细狭窄、强直和畸形，不论年龄大小，人工全髋关节置换术是应该考虑的选择，但术前应该由骨科和风湿科医师共同决定是否应选择手术治疗。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常。

脊柱矫形手术：脊柱矫形手术指利用手术截骨等方法改变脊柱弯曲程度的手术，由于此类手术风险较大，对于脊柱畸形不严重者建议慎重考虑是否进行矫正手术。

物理治疗

物理治疗时多采用热疗，如热水浴、矿泉温水浴、海盐热敷等，能够有效增加局部的血液循环，使肌肉放松，保持正常功能，防止畸形。

西医治疗只能对症处理，中医可以整体调整机能，相对疗效好一些。

强直性脊柱炎在中医属于痹症。

痹病指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、届伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。

肢体经络痹病，为常见病，发病率甚高，有些甚为难治，求治于中医者多，疗效亦佳。

西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、坐骨神经痛等疾病以肢体痹病为临床特征者，可参照本节辨证论治。

【临床表现】

肌肉、筋骨、关节疼痛为本病的主要证候特征。但疼痛的性质有酸痛、胀痛、隐痛、刺痛、冷痛、热痛或重着疼痛等各异。疼痛的部位，或以上肢为主或以下肢为甚，可对称发作亦可非对称发生，或累及单个关节或多关节同病，可为游走不定或为固定不移。或局部红肿灼热，或单纯肿胀疼痛，皮色不变。或喜热熨，或乐冷敷。多为慢性久病，病势缠绵，亦可急性起病，病程较短。病重者，关节届伸不利，甚者关节僵硬、变形，生活困难。

【诊断】

1．发病特点本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

2．临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为本病的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肉麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处欣红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

3．舌苔脉象舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。

4．辅助检查实验室和X线等检查常有助于痹病诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨病邪偏胜风寒湿热为病各有偏胜，根据临床主症特征，分辨主导病邪。如游走不定而痛者为风邪胜；疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为胜；重着固定，麻木不仁者湿邪为胜；病变处掀红灼热，疼痛剧烈者热邪为胜；病变处有结节、肿胀、瘀斑或肢节变形者，为痰瘀阻痹。

2．辨别虚实根据病程长短及全身状况辨别虚实。一般突然发病，或发病虽缓，但病程短者多为实证。反复发作，经久不愈者多虚实夹杂。疲乏少动者多气虚；面色觥白，心悸者多血虚；肌肉麻木，肢节屈伸不利者多肝虚筋失所养；骨节变形，腰膝酸软，多肾虚骨痹不已。

治疗原则

本病为邪气痹阻经络，气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。

因邪气杂至，祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀通络等治法应相互兼顾，因邪气有偏胜，祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要病因，久病耗伤正气而虚实夹杂者，应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病人络者，应佐养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也；寒邪胜者，应佐助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者，佐以凉血养阴之晶，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。

分证论治

·行痹

症状：肢体关节、肌肉酸痛，上下左右关节游走不定，但以上肢为多见，以寒痛为多，亦可轻微热痛，或见恶风寒，舌苔薄白或薄腻，脉多浮或浮紧。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方药；宣痹达经汤。

方以蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、秦艽、稀莶草、青风藤疏风祛邪；当归养血活血；穿山甲搜剔络脉瘀滞。

若以肩肘等上肢关节为主者，为风胜于上，可选加羌活、白芷、桑枝、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。若以下肢关节为主者，为湿胜于下，选加独活、牛膝、防己、萆藓、松节等祛湿止痛。以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并扇，投桂枝芍药知母汤加减。

或以防风汤加减，方以防风、麻黄、秦艽、葛根祛风除湿；肉桂、当归温经活血；茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。

·痛痹

症状：肢体关节疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇冷痛甚，得热则减，痛处多固定，亦可游走，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤。

方中以制川乌、麻黄温经散寒，宣痹止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹；蜂蜜甘缓，益血养筋，制乌头燥热之毒。可选加羌活、独活、防风、秦艽、威灵仙等祛风除湿。加姜黄、当归活血通络。寒甚者可加制附片、桂枝、细辛温经散寒。

或予验方温经通痹汤，方以附子、干姜、炒川椒温阳以祛寒；乌梢蛇、蜂房、土鳖虫活络通经；当归、丹参人血和营，活血通络；稀莶草、羌活祛风除湿，共奏散寒通络，宜痹止痛之功。

·着痹

症状：肢体关节疼痛重着、酸楚，或有肿胀，痛有定处，肌肤麻木，手足困重，活动不便，苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。

方以薏苡仁、苍术健脾渗湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。关节肿胀者，加秦艽、革藓、防己、木通、姜黄除湿通络。肌肤不仁，加海桐皮、稀莶草祛风通络，或加黄芪、红花益气通痹。

若痛甚者，可用《医学心悟》蠲痹汤治之。

·热痹

症状：肢体关节疼痛，痛处掀红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

方药：白虎加桂枝汤。

方以白虎汤清热除烦；桂枝疏风通络。可加银化藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、木防己、威灵仙等活血通络，祛风除湿。若皮肤有瘀斑者，酌加丹皮、生地、地肤子清热凉血散瘀。

湿热胜者亦可选用《温病条辨·中焦》宣痹汤加减治疗。

热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治以清热解毒，凉血止痛，可用犀角散加减。

·旭痹

症状：肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人，舌质暗红，脉细涩。

治法：补肾祛寒，活血通络。

方药：补肾祛寒治王汤。

方以川续断、补骨脂、骨碎补、淫羊藿补肾壮筋骨；制附片补肾阳除寒邪；熟地填精补血滋养肝肾；桂枝、独活、威灵仙祛风散寒除湿；白芍养血缓急舒筋。

肢体关节刺痛，屈伸不利，多个关节漫肿，重则关节肿大，顽麻顽痛，久而不除，舌质红赤，两侧有瘀斑，治以化瘀涤痰，通络止痛为主，方以宣痹化瘀涤痰汤。方中蜂房、乌梢蛇、廑虫、羌活、伸筋草、稀莶草活血祛风，通络宣痹；当归养血和营；制南星、白芥子豁痰；生姜、片姜黄舒筋散结止痛。瘀血征明显者加血竭、皂刺、乳香、没药活血化瘀。骨节变形严重者，可加透骨草、寻骨风、自然铜、骨碎补、补骨脂搜风壮骨。兼有低热，或自觉关节发热，去淫羊藿，加黄柏、地骨皮退虚热。脊柱僵化变形者，可加金毛狗脊、鹿角胶、羌活补肾壮筋骨。

·气血亏虚证

症状：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱，舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。

治法：益气养血，舒筋活络。

方药：气血并补荣筋汤。

方中以生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精益气补血而荣筋；蜂房、乌梢蛇、稀莶草、络石藤、金毛狗脊、秦艽活络导滞通经，宣痹止痛；菟丝子补肝肾，强筋骨。

本证亦可选用独活寄生汤。

【转归预后】

痹病因体质差异，病因有别，治疗调摄是否得当等因素，有不同的预后转归。其转归规律一般是风寒湿痹日久化热转化为风湿热痹；风、寒、湿、热痹日久不愈，转为虚实夹杂的王痹以及痰瘀相结、气血亏虚证；久痹不已，内舍其合，转成五脏痹。一般病程短，全身状况好者，预后良好；痹病反复不已，全身状况差者，治疗较难；若关节变形，肌肉萎缩，或伴见心悸、浮肿等脏腑痹症状者，多预后不良。

【预防与调摄】

本病是因正气不足，感受外在的风寒湿热之邪而成。因此，平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理，便显得格外重要。预防方面，锻炼身体，增强机体御邪能力；创造条件，改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境，避免外邪入侵；一旦受寒、冒雨等应及时治疗，如服用姜汤、午时茶等以祛邪等措施都有助于预防痹病的发生。病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作；应保护病变肢体，提防跌扑等以免受伤；视病情适当对患处进行热熨、冷敷等，可配合针灸、推拿等进行治疗；鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助痹病康复。

【结语】

痹病是正气不足，感受风寒湿热外邪，阻滞经络，痹阻气血，引起肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、肿胀、届伸不利或关节肿大、变形为临床表现的病证，随着病程的发展，可形成痰瘀痹阻，气血耗伤，甚至内传脏腑。辨证应分清虚实及病邪的偏胜。其病机是邪气阻滞，故祛邪活络、缓急止痛为治疗大法，但祛风、·散寒、除湿、清热应互相配合，又有主次，并视病情佐以养血祛风、温阳散寒、健脾化湿及凉血清热之法，以增强祛邪活络之力；病程日久应辅以补益气血、补养肝肾、祛痰、化瘀等治法，虚实兼顾，标本并治。痹病的预防与调摄，应从加强锻炼、避免受邪等着手，提高机体的防御能力和促进痹病的康复。