守护呼吸，从专业的细节做起

我的门诊来了一位特殊的患者。她是一名大学教授，而她肺里的毛病和大多数人一样，就是长了一些小结节，咨询了无数专家，有的说开刀，有的说不开，她一直非常纠结。

我看她对手术顾虑很大，也建议她可以回去继续观察，直到她偶然说了一句话，引起了我的注意。

“我每周还要给学生连着上四节课，总是停不下来。”

她此刻在意的并不是手术，而是手术会不会影响自己的工作，因此要守护好她的呼吸，就不止是一句简单的“我们会努力”的口号能解决的事情。

然而，对于我们团队来说，这样的问题，从来不会成为问题。

我们准备对这位患者采用“不插管单孔胸腔镜肺手术”，实现极致的快速康复外科（ERAS），为她守护呼吸。

不插管肺手术，就是病人在深度镇静的情况下，不插气管导管保留自主呼吸，在接近自然睡眠的状态下即可完成手术。这不仅需要外科医生出神入化的手术技巧，更需要麻醉医生娴熟的神经阻滞技术和对各种麻醉镇痛药的精准调控能力。这样手术的患者整体感受相当于一次无痛胃肠镜检查，舒适度明显提高。

她正好需要，我们正好专业。

在征求了病人同意之后，我们立刻联系了“不插管胸外麻醉交流群”里的小伙伴。在麻醉科的大力支持和推动下，胸外科已与麻醉科成功完成多例不插管单孔肺手术。

而这次的麻醉，为我们发起了新的考验。以往的手术，我们都会在意的是患者的拔管时间和出院时间，而这次给我们提出了一个非常严峻的考验，我们能否让患者不仅早出院，更是能够尽快恢复正常的生活。

不是每个患者的名字都叫患者，他们每一个都是活生生的个体，他们有自己的生活和梦想，有的人甚至是一名战士，对于这位女士来说，讲台和门诊就正是她的战场。作为医生，我们没有权力替病人做决定，我们的使命是帮助他们实现更好的人生，只要她想战斗，我们就陪她战斗！

当麻醉科的“细节控”遇到胸外科的“技术男”之后，奇妙的化学反应就产生了。他们甚至会在手术台上反复地交流每一个细节，推翻，改进，再推翻，再改进，直到找到他们认为的最佳路径，不然决不罢休。

而我的主任范江教授把控的是结节是否完整切除，这个患者有多个结节，如何在一次手术当中完成多个结节的活检也是手术的关键。

手术室内，麻醉科首先给予患者静脉镇静和椎旁神经阻滞，由于患者不能简单推注肌松药进行气管插管，需要在深麻醉下保留自主呼吸进行手术，但深麻醉本身就有可能导致患者的自主呼吸抑制。因此每个局麻药的注射位点，不同静脉麻醉药的配伍剂量，都决定了术中她是否会因为肺塌陷导致无法耐受缺氧，因为疼痛或牵拉刺激导致呛咳和呼吸运动改变而被迫终止手术转为插管全麻。

为了促进患者镇静后的入睡，手术室医生护士们的音量都控制到最低，但是默契的配合从不缺席，每个人各司其职做好自己的工作，十几分钟的时间，患者就进入了达到手术要求的麻醉状态。

手术由范江主任医师主刀进行，过程非常顺利，不插管下肺塌陷良好，手术视野与插管基本完全一致，病人的呼吸平稳，氧合指数好，在麻醉科的精准调控下，病人对手术的牵拉和钳夹刺激完全没有反应，效果非常满意。在进行了胸腔内迷走神经阻滞之后，范主任精准定位结节后，15分钟即完成了上叶及下叶两个结节的切除，止血关胸，手术全部时间30分钟。

因为全程自主呼吸，接近生理状态的深度睡眠，手术结束后病人可以直接送入麻醉后苏醒室（PACU），等待药物代谢后自然苏醒。大大降低了传统气管插管全麻在手术结束后苏醒期拔管容易出现的呛咳、缺氧、躁动、气道梗阻和痉挛、肺水肿等各种并发症。进入复苏室不到十分钟，病人就可以轻声唤醒，半小时就可以问答自如，没有任何不适主诉，术后一小时就可以送回病房。因为术前使用长效局麻药进行神经阻滞，这样可以减少术后静脉镇痛泵的药量，减少患者术后因为麻药所产生的困倦感。

细节，细节，细节，永远是细节。

我们从来不追求让患者“走出手术室”这样没有意义的作秀式举动，我们追求的，是让患者尽快回到她自己的生活中去，重新开始有激情有梦想的生活。追求生活与手术之间的无缝衔接，才是快速康复外科的至高境界。

患者手术后安排到了国际部病房，费用虽然高一些，但整体可承受。我们算了一下，即使住国际部，住院的总花费也在3w左右（报销前）

在下午探望病人的时候，患者已经非常清醒，对答如流，可以主动咳嗽，在家人搀扶下可以下地走路，而不觉得疼痛，知晓自己的病理是良性后也心口一块大石头落了地，而且肺功能几乎没有损失，唯一只有一个4cm不到的切口，并且这个切口只是有些“发胀”，并没有疼痛的感觉。

而在周四上午，患者顺利拔管出院，奔赴她自己的战场。

总结起来，患者周二下午入院，周三中午手术，周三晚上下地活动自主吃饭，周四早上出院。

在手术后，我都会留给我自己的患者微信。当得知这名大学教授已经开始顺利地回到讲台工作的时候，作为医生的我们都会感受到沉甸甸的幸福感。

希望我们继续能用专业，守护好患者的每一次呼吸。