你有没有碰到这样的情况，做了心电图，看报告上写的ST-T改变，可能存在心肌缺血，你很紧张，担心自己得了冠心病，于是去做了冠脉造影或CT，结果又没事儿，两种检查相互矛盾，到底有没有心肌缺血？该信哪一个？

心电图诊断心肌缺血的原理

心肌缺血后，心肌细胞的电活动会出现异常，而心电图就是记录心肌电活动的一种方法，因此心肌缺血时，心电图可以有一些特征性改变，如ST-T改变、Q波，这些改变是间接指标，不是特异性的，心肌缺血时可以有这些表现，心肌炎、心包炎时也可以出现同样的改变。

打一个比方就容易理解了，心电图检查，就像隔着磨砂玻璃窗户看屋子里有没有人，我们只能通过模糊的人影或听声音来判断，不是很准确，容易判断失误。

冠脉造影或CT诊断心肌缺血的原理

冠脉造影或冠脉CT是往血管里打造影剂，造影剂含有碘，x光不容易穿透碘元素，因此造影剂在x光下面看着比较黑，如果血管是通畅的，没有狭窄或斑块，血管里面完全充满造影剂后，就能观察到光滑的血管的轮廓了。

如果血管内有粥样硬化斑块造成的血管狭窄，斑块处无法充盈造影剂，看着就像这里缺了一块似的，影像学上叫"充盈缺损"，造影和冠脉CT是根据有无充盈缺损来判断有无血管狭窄。因此冠脉造影和CT检查相比于心电图，对冠脉狭窄的判断更准确，还能判断狭窄程度。相比于心电图是隔着窗户往里看，冠脉造影或CT相当于用雷达扫描房子里的人。

正常的冠状动脉

冠状动脉粥样硬化狭窄

前降支闭塞后，看不到造影剂

冠脉造影或CT比心电图更准确

我们判断心肌是否有缺血，冠脉造影和CT更准确，如果心电图提示心肌缺血，医生会根据症状、有没有合并危险因素，来判断心肌缺血可能性，可能性大的患者，需要做冠脉CT或造影来确诊。如果只是心电图提示心肌缺血，冠脉CT或造影没事儿，就基本可以基本排除心肌缺血了。

为什么是基本排除，而不是完全排除？

有一些很少见的情况是，出现了典型的心肌缺血症状，心电图异常，但冠脉造影或CT却是正常的，早期不知道是什么原因造成的，这管这种情况较"X综合征"，确切的机制还不清楚，后来研究发现，可能是微血管病变导致的心肌缺血，于是有人提出"微血管性心绞痛"这个概念。

微血管性心绞痛好发于绝经期女性，推测可能是跟激素紊乱、血管内皮功能异常等因素有关。造影或CT虽然比心电图更准确一些，但它的缺陷是只能看到大的血管，无法看微血管病变。因此，判断是否有心肌缺血，除了看检查，还要结合症状、年龄、危险因素等综合来分析，目前还没有任何一项检查可以完全完美的判断有无心肌缺血。

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冠脉造影只能看到蓝色和绿色的大血管和大的分支，细微的毛细血管看不到

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