心力衰竭，简称心衰，是各种心血管疾病的终末阶段。在我国，估计心衰人数在1370万左右，而心衰的5年生存率只有34%。心衰的治疗，对于全世界的心内科医生来说，都是一个老大难的问题。当然，人们也一直在探索心衰的治疗方法。今天，陈大夫就给大家讲一讲从17世纪到现在，心衰的治疗药物都有哪些进展？

在今年的第15届东方心脏病学会上，上海交大附属瑞金医院的金玮教授，对心衰的治疗进展进行了精彩的阐述。心衰的治疗演变大概可分为四个阶段。

第一阶段：切脉切开放血术

在17世纪末，当时医学很不发达，对心衰的治疗唯一的方法就是静脉切开放血术，就是把血管切开放一些血出来。以现在的眼光来看，这种方法无疑是简单粗暴，而且还很危险。血要是放多了，可能当场就死亡了。

第二阶段：强心、利尿、扩血管

1785年，发现了洋地黄类的强心药，开创了强心治疗的先河。心脏相当于人体的发动机，心衰也就是这个发动机不行了，心脏收缩功能变差了。强心药相当于让心脏收缩能力变强。但是，强心药给人的感觉，好像有些蛮干一样。比如，古代的奴隶，干活干的已经很累了，但是奴隶主还是嫌不够，不停地用鞭子抽他，短时间内奴隶可能干活会干得快一些，但是肯定是越干越累，最后干倒下。

20世纪50年代以后，发现了利尿剂。心衰的主要问题是心脏收缩力下降，心脏内的血液排不出去，血管里面的血液流不进心脏，导致身体内液体的潴留。利尿剂的作用就是将人体内多余的水分通过尿排出去。利尿剂是改善心衰症状，消除体内多余水分最有效的药物。直到目前都是无可替代的药物。心衰治疗必不可少的药物。

20世纪60年代末，血管扩张剂用于心衰的短期治疗。血管扩张剂就是将心脏以外的血管扩张，这样就能容纳更多的血液，血液回流到心脏也就少了。但是，这种药物只能在心衰急性发作的时候用一下，不可能一直用着。

20世纪70年代末，正性肌力作用药物，包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。这类药物和洋地黄差不多，都是增强心肌的收缩力，但是给人的感觉更多的像是饮鸩止渴。因此也只是短期应用。

第三阶段：心衰治疗“金三角时代”

20世纪80年代中期以来，心衰治疗进入“金三角”时代，包括ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。前面两个阶段，对心衰的治疗都只是停留在对症治疗上，给人的感觉是指标不治本。而金三角，已经开始从“治标”过渡到治本上了。

心衰的根本原因是心室的重构，比如心肌细胞由于损伤导致的纤维化、变大等等。而金三角药物都具有延缓或者说逆转心室重构的作用。

1、ACEI/ARB类药物

• ACEI是血管紧张素转换酶抑制剂，常见的药物：卡托普利、依那普利、雷米普利、培哚普利等；ARB类是血管紧张素II受体拮抗剂，常见的药物包括氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等。
• 这其实是两类降压药物，但是因为作用结果差不多，对心衰都有效，一般都放在一起讲。两种药物的选择一般是优先选择ACEI类，如果ACEI类因为不良反应不能用，选择ARB类。
• 使用ACEI类药物，心衰的相对死亡风险降低16%，使用ARB相对死亡风险降低17%。

2、β受体阻滞剂

• β受体阻滞剂可以降低心率，降低心脏的耗氧量。这个药物的作用原理，就好像一个人已经很累了，你不能拿鞭子抽他，让他使劲干活，而是应该让他慢下来，好好休息。
• 常见的β受体阻滞剂有：琥珀酸美托洛尔和比索洛尔，这两个是最常用的。使用β受体阻滞剂可以使心衰相对死亡风险降低34%。

3、醛固酮拮抗剂

• 醛固酮是导致心室重构的罪魁祸首之一，心衰的严重程度和醛固酮的量是成正比的。ACEI/ARB类药物就有降低醛固酮的作用，但是长期使用，醛固酮不会持续地下降，会出现醛固酮逃逸现象。
• 而在ACEI治疗的基础上，进一步地使用醛固酮拮抗剂，则可以进一步地降低体内醛固酮。研究表明，使用醛固酮拮抗剂，可以使心衰死亡风险降低30%。
• 常用的醛固酮拮抗剂就是螺内酯，同时也是一种利尿剂。

第四阶段：新格局时代

到了现在，心衰的治疗药物在原来金三角的基础上又有了新的进展，主要有三类药物：ARNI类、SGLT2抑制剂、sGC刺激剂。

1、ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）

这类药主要是沙库巴曲缬沙坦，是由沙库巴曲和缬沙坦两种药物合成的一种药物。研究发现，沙库巴曲缬沙坦可以在ACEI类药物的基础上，再次降低心衰死亡率20%左右。这就很厉害了。

随着研究的深入，沙库巴曲缬沙坦在治疗心衰中的地位不断的提高。从2016年，相当于替补球员，指南建议：在接受金三角和利尿剂治疗后，仍然有症状的，建议用沙库巴曲缬沙坦代替ACEI。

到2017年升级为首发球员，指南建议心衰患者可以首选ACEI或者沙库巴曲缬沙坦。2018年代替ACEI。我国的心衰指南建议，如果能够耐受ACEI/ARB，推荐用沙库巴曲缬沙坦代替ACEI。

2、SGLT2抑制剂

说SGLT2抑制剂，很多人可能没反应过来，但是说达格列净、恩格列净，很多糖尿病患者可能正在用这个降糖药物。是的，这就是一个降糖药物，而且是一个不安分的降糖药物。除了降糖，还有降压作用，另外，还有心脏和肾脏的保护作用。

我们体内的葡萄糖有一部分会随着原尿到达肾脏。葡萄糖是能量，不能浪费。因此，肾脏的肾小管上有一类蛋白质可以重吸收这些葡萄糖，这类蛋白质就叫SGLT2。SGLT2抑制剂也就是一抑制对葡萄糖的重吸收，达到降糖的目标。

研究表明，达格列净能够显著降低心衰患者心血管死亡或者心衰恶化风险达26%，而恩格列净可以显著降低心衰患者心血管死亡和住院风险达25%。关键是，不管你是不是糖尿病患者，对心脏的保护作用都是存在的。

3、sGC刺激剂

sGC刺激剂代表药物是维立西呱，这是最新的药物，美国已经在今年获批上市，我国应该还在审批之中。

从III期临床研究中可以看出这个药物还是有用的。这个药物III期临床研究主要选择全球42个国家5050例近期发生过心衰恶化的患者，与安慰剂作比较，随访10.8个月，发现使用这个药物心血管死亡相对风险降低10%。

总结：

虽然看起来心衰的治疗药物，一个接一个的出现。但是事实上，心衰的预后还是很差的。这些药物不能从根本上解决心衰的问题。

都说破坏容易，恢复难。一旦心衰了，以目前的治疗手段想要恢复是不可能的。因此，说一千道一万，最好的手段还是预防，不要心衰才是最好的选择。#健康热力计划##心血管科普排位赛#

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