案例编号：（2020）苏0102民初12493号

2019年三月，南京市民密某购买了某重大疾病保险两份；2020年8月，被诊断确诊为癌症，进而申请理赔，都被拒

保险公司给出答复，密谋属于等待期内发病，拒赔，并退还保费。

详细情况：

原合同条款约定：被保人在等待期后首次发病并经专科医生确诊，被告承担保险责任。同时合同对“发病”进行了界定，“指出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意，寻求诊断、治疗或护理的病症”。

而密谋在2019年7月因赵某就被诊断为肺部磨玻璃结节，根据2020年的住院及手术记录，肺癌和结节有关系：即原告在等待期内已经出现了肺癌的症状体征。所以，保险公司拒赔。

密某不同意，起诉保险公司，正常理赔保额60万

本案的主要争议焦点为：

• 案涉重大疾病保险中等待期条款的性质是否属于免责条款；
• 如果该条款属于免责条款，被告保险公司有无向投保人尽到提示和明确说明义务；
• 原告于2019年7月在等待期内诊断出肺部磨玻璃结节能否认定为肺癌“发病”。

1、保险法司法解释第九条：等待期条款免除了保险人的责任，应认定为该约定系免除保险人责任的条款。

2、保险法第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

同时，司法解释第十一条规定,保险人合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

本案例中对于等待期条款，保险公司并没有采用加粗加黑的字体，同时不能自己证明已经进行口头或者书面说明。所以，此份保险的等待期条款无效。

3、保险法第三十条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

而本案中，关于发病的定义出现纠纷，合同条款的定义不明确，而根据通常的理解“发病”应指确诊某种疾病，所以2019年7月等待期内被确诊为肺磨玻璃结节不能被认定肺癌发病，应按照2020年8月确诊肺癌是发病。

所以，一审法院判保险公司败诉，需赔付密谋理赔金60万。