屁股决定脑袋，看同一个医学事实，消费者和保司如何争辩

2020）苏0812民初6447号

今天这个案例有点意思，有意思在哪儿呢，法院把保险合同上的一个经审核通过的条款给否了，来看案例详情

2008年投保人即被保险人李某购买保险3份，保费现已交清

2020.5被保险人李某患病，经手术治疗后出院，认为按照医院检查诊断应该判定为重大疾病，申请理赔，被拒

保险公司称，根据合同条款约定，急性心肌梗死至少要满足三项条件，而被保人当时并没有全部达到。并且患者的术前诊断为急性心肌梗塞，术后诊断为陈旧性心肌梗塞，术后诊断否定了术前急性心肌梗塞的诊断，所以不认为李某患有急性心肌梗塞、

涉及到了专业医学知识了，法院也不懂，只能将简易程序审理改为普通程序审理，并与专业的主治医生进行了约谈，了解该疾病的知识。

主治医生称：入院时，根据李某心电图以及症状，考虑为急性心肌梗死；手术时，根据导丝通过病变组织的手感，判断可能闭塞是近期形成的；出院时，鉴于心电图符合急性心机梗死的表现，考虑不能基于手感而应当基于心电图造影的情况判定为急性心肌梗死，如果再有酶的支持，就更加能够确定。

经质证，李某认为从谈话内容看医生诊断为急性心肌梗死；保险公司则对医生谈话的观点不认可，理由是手术记录中的术后诊断是陈旧性心机梗死。

法院认为：保险公司将合同条款中承保的心肌梗塞通过释义的形式，最后确定为仅满足各项条件的心肌梗塞才予以赔付，以释义的隐蔽方式限缩了赔偿范围，该方式不符合诚实信用的合同原则。

在接受投保人投保时，必须对承保范围作出明确的文字提示和作出足以让投保人明白承保范围已实际“缩小”的明确说明，不能仅以投保人阅读合同条款作为履行告知义务的方式。

而本案中，保险人的合同条款中未从文字、字体、符号或者其他明显标志作出明确提示，保险人在诉讼中也未提交就实际承保范围的“明确说明”的证据。因此，不能认定保险公司履行了说明义务

判定，保险公司正常赔付。