高建忠：叶天士用小柴胡法

小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

叶天士用小柴胡法

作者 高建忠　

山西中医学院附属医院

能成为很多医家案头必备书的医案类书极少，《临证指南医案》是其中一本。

能做到“常读常新”的医案类书极少，《临证指南医案》是其中一本。

通读《临证指南医案》的医家不多，但对其中一部分医案反复读过多遍的医家不少。

如果快速去读《临证指南医案》，常常会觉得很累；如果某个闲暇去细细品读其中一、二案，会觉得很是享受。

我们反复阅读、研究《伤寒论》，是因为我们总也读不透。同样的道理，我们反复阅读、研究《临证指南医案》，也是因为我们总也读不透。而在这想读透而总也读不透的过程中，就是在获得，在进步。

《临证指南医案·疟》：“翁，脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮。治在少阳。青蒿、桑叶、丹皮、花粉、鳖甲、知母。”

如果不知道这是“叶案”，我们绝不会认为这是一则好案。

即便知道这是“叶案”，乍读之下，也绝看不出此案好在何处。

有人读懂了此案，这个人是后学吴鞠通。

《温病条辨·中焦篇》第八十三条：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。”“青蒿鳖甲汤方（苦辛咸寒法）：青蒿三钱，知母二钱，桑叶二钱，鳖甲五钱，丹皮二钱，花粉二钱。水五杯，煮取二杯，疟来前，分二次，温服。”

读至此，有人会说，此条是吴鞠通对叶天士医案的原案抄袭。

可贵的是，吴鞠通对此条的注解。

“少阳切近三阴。立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。

小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正。以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热。半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝。用生姜、大枣调和营卫，使表者不争，里者内安。清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。

青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味。以同在少阳一经，故不能离其法。

青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也。暑热伤阴，故改用鳖甲护阴。

鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清热邪而止渴。丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分，宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也。此叶氏之读古书、善用古方，岂他人之死于句下者所可同日语哉！”

吴鞠通在“凡例”中明确指出，之所以在条文下自行注解，是“免后人妄注，致失本文奥义。”试想，如果没有自注，后人是很难作出如此精彩的注解的。

参照注解我们可以作如下推演：

面对患者，脉症合参，辨为暑湿为疟、少阳病，治疗当“一面领邪外出，一面防邪内入”，选用小柴胡汤法。

小柴胡汤为伤寒而设，寒邪易伤阳气、停痰饮；但此为温病，热邪易伤阴津，入阴血。故不用辛燥力大之柴胡（与青蒿相较而言）领邪出表，而改用芳化力软之青蒿；不用甘温之人参、甘草护阳气，改用咸寒之鳖甲护阴血；不用辛燥之半夏、生姜通阳祛痰化饮，改用寒润之知母、花粉清热养阴生津；不用苦燥之黄芩清里热，而改用柔润之丹皮、桑叶清少阳气血之热。

一个医生，在诊疗过程中能做到如此思考、如此变通，并不是一件容易的事，而叶天士做到了。

叶天士告诉他的弟子们：“治病当活泼泼地，如盘走珠耳。”当指此而言吧。

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